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社区医养结合服务方案

作为在社区服务岗位上干了八年的“老社区人”，我太清楚咱们社区里老人们的需

求了——楼下张大爷总说“爬个楼梯腿肚子转筋”，单元楼里李奶奶偷偷跟我说“最近

总犯迷糊，药都不敢自己吃”，还有三楼独居的王爷爷，上次我去送便民联系卡，他

攥着我手说“要是有个人能定期来量量血压，比啥都强”。这些细碎的牵挂，让我打心

底觉得：社区医养结合不是口号，是得把“医”和“养”真正揉进老人的一日三餐、嘘寒

问暖里。结合近两年的试点经验，我整理出这套贴合本社区实际的医养结合服务方

案。

一、方案背景与核心目标

（一）社区老龄化现状与需求痛点

我们社区现有居民3200余户，60岁以上老人占比31%，其中80岁以上高龄老

人427人，独居、空巢老人占比达28%。走访中发现，73%的老人患有高血压、糖尿

病等慢性疾病，41%的老人因行动不便难以定期就医，超过半数老人表达了“希望在

家门口解决基础医疗问题”“需要有人提醒用药、陪同检查”的需求。更让人心酸的

是，不少老人因子女工作繁忙，连“生个小病要不要去医院”都拿不定主意，把“医养

结合”落到社区，就是要让老人们“病有所医、日常有护、心里有暖”。

（二）方案核心目标

以“15分钟医养服务圈”为建设方向，用1年时间实现社区60岁以上老人医养服

务覆盖率100%，重点人群（高龄、独居、慢病）服务频次每周不少于2次；通过整

合医疗资源与养老服务，降低老人非必要住院率15%以上，提升老人健康自我管理

能力；最终形成“预防-诊疗-康复-照护-关怀”全链条服务模式，让社区成为老人“最

安心的第二家”。

二、核心服务内容与实施路径

为了把目标变成可操作的“路线图”，我们将服务拆解为五大模块，每个模块都紧

扣老人的“急难愁盼”，并建立“需求清单-服务对接-效果反馈”的闭环机制。

（一）基础医疗保障：让“看病”变“近便”

这是老人最直接的需求。我们联合辖区社区卫生服务中心，组建了“1+3+N”家

庭医生团队（1名全科医生、3名护士/康复师、N名社区网格员+志愿者），为60岁

以上老人建立电子健康档案，涵盖基础体征、用药记录、过敏史等信息。具体服务

包括：

慢病动态管理：为高血压、糖尿病等慢病老人配备智能血压仪、血糖仪，数据

实时同步至家庭医生端，医生每周分析数据，异常值24小时内电话干预，每月上门

随访；

便捷诊疗服务：社区活动中心设“医养服务站”，每周一、三、五上午有全科医生

坐诊，提供基础检查、用药指导、简易伤口处理；行动不便的老人可预约“上门诊

疗”，网格员提前1天收集需求，医生按路线集中上门；

就医全流程协助：针对需要去大医院检查的老人，提供“一站式陪诊”——网格员

或志愿者提前帮忙挂号、取号，陪同检查、取药，结束后送回并向家属反馈情况。

上个月李奶奶要做胃肠镜检查，她闺女在外地，就是我们的志愿者全程陪着，老人

直掉眼泪说“比亲闺女还贴心”。

（二）生活照护支持：让“日常”变“省心”

很多老人不是病了才需要帮助，做饭、洗澡、打扫这些“小事”，对行动不便的老

人来说都是大难题。我们推出“三色照护卡”服务：根据老人健康状况和需求，将服务

对象分为绿色（自理，偶尔需要协助）、黄色（半失能，需要定期帮助）、红色（失

能，需重点照护）三类，匹配不同服务内容：

绿色卡：提供“一键呼叫”便民服务（社区热24线小时响应）、每月1次家电安

全检查（比如帮检查燃气阀、插座）、每季度1次适老化改造指导（比如建议安装防

滑垫、扶手）；

黄色卡：每周2次上门助洁（重点打扫厨房、卫生间）、每周1次助餐（可选择

配送老年餐或指导制作软食）、每周1次助浴（携带折叠浴凳、防滑垫等工具上

门）；

红色卡：每日1次生活照料（包括喂饭、擦身、翻身）、每周2次专业护理（如

更换尿管、压疮处理）、家属护理培训（每月1次，教如何正确使用护理工具、观察

老人状态）。

（三）健康促进干预：让“预防”变“习惯”

“治未病”比“治已病”更重要。我们联合社区卫生服务中心、健身房教练、营养

师，设计了“四季健康课堂”：

春季（3-5月）：重点讲心脑血管疾病预防，每周三下午在社区广场教“八段

锦”，现场演示如何通过摸脉搏判断心率异常；

夏季（6-8月）：针对高温易中暑、肠胃不