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脑梗死患者个案护理计划与实践

一、病例资料

（一）一般资料

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月8日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详。否认冠心病、房颤等病史，无吸烟、饮酒史。

（二）临床表现

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，言语含糊，能简单对答，饮水呛咳，吞咽困难。头颅CT检查示左侧基底节区脑梗死。

（三）治疗方案

药物治疗：给予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、依达拉奉清除自由基、丁苯酞改善脑循环及脑保护治疗，同时控制血压、血糖。

康复治疗：病情稳定后，尽早开展肢体功能训练、语言训练及吞咽功能训练。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体完全瘫痪，肌力0级，无自主活动。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退，深感觉存在。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，存在吞咽困难，易发生误吸。

语言功能：运动性失语，言语含糊，表达困难。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，血糖6.8mmol/L。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后，对康复治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，护理知识