斜颈手术术后护理查房.docVIP

先天性肌性斜颈术后护理查房记录

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者李XX，女，5岁，因“发现头颈部向右侧歪斜5年”入院。患儿出生后1个月家属发现其头颈部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，无明显疼痛、哭闹，未予特殊处理。随年龄增长，歪斜程度逐渐加重，伴右侧颈部肌肉紧张，为求进一步治疗入院。

（二）术前评估

专科检查：右侧胸锁乳突肌中下段可触及一约2cm×1cm大小的条索状肿块，质地较硬，无压痛，头颈部向右侧被动旋转受限（约30°），左侧旋转正常（约80°）。双侧肩部对称，无明显高低肩。

辅助检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度存在，各椎体骨质结构正常，未见明显侧弯或旋转畸形。颈部B超示右侧胸锁乳突肌增厚，回声不均，考虑先天性肌性斜颈。

诊断：先天性肌性斜颈（右侧）。

（三）手术情况

患者于2025年12月25日在全麻下行“右侧胸锁乳突肌切断术”。手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：90次/分

呼吸：20次/分

血压：95/60mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口情况

伤口位置：右侧胸锁乳突肌区域，长约3cm。

敷料情况：敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

伤口周围：皮肤无红肿、淤青，触之患儿无明显哭闹。

（三）疼痛评估

采用FLACC疼痛评分法（Face,Legs,Activity,Cry,Consola