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- 2026-03-06 发布于江西
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斜视矫正术后眼部护理查房记录
一、患者基本信息
姓名：李小明
性别：男
年龄：7岁
床号：眼科病区3床
住院号：20251228003
诊断：共同性内斜视（双眼）
手术日期：2025年12月28日
手术方式：双眼内直肌后退术
查房日期：2025年12月29日上午9:00
二、术前情况回顾
主诉：双眼视物重影伴眼位偏斜3年。
术前检查：
视力：右眼0.6，左眼0.5（均为裸眼视力）。
眼位：角膜映光法显示右眼内斜25°，左眼内斜20°。
屈光状态：双眼轻度远视（+1.50D）。
同视机检查：融合范围-10°~+20°，立体视功能缺失。
术前护理重点：
心理护理：缓解患儿对手术的恐惧，指导家长配合安抚。
眼部准备：术前3天滴用抗生素眼药水（左氧氟沙星滴眼液，4次/日）。
全身准备：术前禁食禁水6小时，完善血常规、凝血功能等检查。
三、术后病情评估
1.生命体征
体温：36.8℃
脉搏：90次/分
呼吸：20次/分
血压：100/65mmHg
意识：清醒，精神状态良好。
2.眼部情况
评估项目
右眼情况
左眼情况
敷料
清洁干燥，无渗血渗液
清洁干燥，无渗血渗液
眼睑
轻度肿胀，无明显淤血
轻度肿胀，无明显淤血
结膜
充血（+），无明显分泌物
充血（+），无明显分泌物
角膜
透明，上皮完整
透明，上皮完整
瞳孔
圆形，直径3mm，对光反射灵敏
圆形，直径3mm，对光反射灵敏
眼位
正位
正位
眼球运动
各方向运动基本正常
各方向运动基本正常
视力
0.5（未散瞳）
0.5（未散瞳）
眼压
15mmHg
16mmHg
3.疼痛评估
疼痛部位：双眼轻微胀痛。
疼痛程度：采用面部表情疼痛量表（FPS-R）评估，患儿评分为2分（轻度疼痛）。
疼痛诱因：睁眼时明显，闭眼休息后缓解。
4.饮食与活动
饮食：术后6小时已进食流质饮食（米汤），无恶心呕吐。
活动：卧床休息为主，可在床上轻微活动，未下床行走。
5.心理状态
患儿情绪稳定，对眼部敷料有好奇心，但能听从家长及护士的指导，未用手揉搓眼睛。
家长对术后护理知识掌握程度一般，存在对“术后是否会复发”的担忧。
四、术后护理措施执行情况
1.基础护理
体位护理：指导患儿取半卧位（床头抬高30°），减少眼部充血和肿胀。
饮食护理：鼓励进食清淡、易消化、富含维生素的食物（如蔬菜粥、水果泥），避免辛辣刺激及坚硬食物。
生活护理：协助患儿洗漱、排便，保持眼部周围皮肤清洁。
2.眼部护理
敷料管理：术后24小时内保持敷料清洁干燥，未更换。告知患儿及家长不可自行揭开敷料。
用药护理：
抗生素眼药水：左氧氟沙星滴眼液，术后6小时开始滴用，4次/日，双眼。
糖皮质激素眼药水：妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，双眼。
人工泪液：玻璃酸钠滴眼液，4次/日，双眼。
用药方法：指导家长拉开患儿下眼睑，将药液滴入结膜囊内，避免瓶口接触眼部。
症状观察：密切观察眼部有无渗血、渗液增多，眼睑肿胀是否加重，有无视力突然下降、剧烈疼痛等异常情况。
3.疼痛护理
非药物措施：
指导患儿闭眼休息，避免长时间睁眼。
播放动画片分散注意力，缓解疼痛。
药物措施：目前疼痛程度较轻，暂未使用止痛药物。
4.并发症预防
出血：避免患儿剧烈哭闹、咳嗽、打喷嚏，指导其做“张口呼吸”动作缓解喷嚏冲动。
感染：严格执行无菌操作，滴药前后洗手；告知患儿勿用手揉眼，勿让污水进入眼内。
角膜上皮损伤：避免眼部受到外力碰撞，指导患儿睡觉时佩戴眼罩。
5.健康教育
向家长讲解术后注意事项：如饮食、活动、用药方法、复查时间等。
发放《斜视术后护理手册》，用通俗易懂的语言解释护理要点。
五、护理问题与护理目标
1.主要护理问题
疼痛：与手术创伤有关。
有感染的风险：与手术切口、眼部抵抗力下降有关。
知识缺乏：患儿及家长缺乏术后护理相关知识。
焦虑：家长对手术效果及预后的担忧。
2.护理目标
患儿疼痛程度减轻或消失，FPS-R评分≤1分。
术后7天内眼部无感染征象（如分泌物增多、结膜充血加重、体温升高等）。
家长能正确复述至少3项术后护理要点，并掌握眼药水的正确滴用方法。
家长焦虑情绪缓解，能积极配合护理工作。
六、护理计划与措施调整
1.针对“疼痛”的护理措施
短期（术后24小时内）：
每4小时评估疼痛程度，记录疼痛变化。
继续采用分散注意力的方法缓解疼痛。
若疼痛评分≥3分，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5-10mg/kg）口服。
长期（术后1-3天）：
指导患儿进行眼部放松训练（如缓慢转动眼球），促进眼部血液循环。
2.针对“有感染的风险”的护理措施
加强观察：每8小时观察眼部情况，记录结膜充血、分泌物、体温等变化。
严格无菌操作：滴药时严格执行手卫生，避免药液污染。
环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。
3.针
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