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脑疝术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、赵护士、实习护士小刘

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

床号：ICU-03

住院号：2025120103

诊断：左侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿清除术后、脑疝形成术后、右侧瞳孔散大（术后回缩）、GCS评分8分（E2V2M4）

二、病史汇报（责任护士：赵护士）

患者因“突发头痛、呕吐伴意识障碍6小时”于2025年12月20日急诊入院。入院时查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP180/100mmHg，GCS评分6分（E1V1M4），右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，巴氏征阳性。头颅CT示：左侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿（约60ml），中线结构向右移位约1.5cm，环池受压消失。急诊行“左侧额颞叶脑内血肿清除+去骨瓣减压术”，术中见脑疝形成，右侧小脑幕切迹疝。术后入ICU监护，予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），甘露醇脱水降颅压，头孢曲松预防感染，丙戊酸钠预防癫痫，营养神经等治疗。术后第1天（12月21日）患者意识无明显改善，GCS评分6分，右侧瞳孔仍散大，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。术后第3天（12月23日）患者意识好转，GCS评分8分，右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级。今日为术后第5天，患者意识呈嗜睡状态，GCS评分8分（E2V2M4），右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，生命体征：T37.2℃，P90次/分，R18次/分（自主呼吸为主，呼吸机辅助频率4次/分），BP140/85mmHg。

三、病情观察要点讨论

（一）意识状态观察

意识状态是反映脑疝术后病情变化的重要指标。目前患者呈嗜睡状态，GCS评分8分。观察要点：

每1小时评估GCS评分，包括睁眼反应（E）、语言反应（V）和运动反应（M），记录评分变化趋势。

观察患者对刺激的反应，如呼唤、疼痛刺激（压眶、捏耳垂）后的睁眼、言语及肢体活动情况。

注意意识障碍的进展，如嗜睡→昏睡→昏迷，提示病情加重；若意识逐渐清醒，提示病情好转。

案例分析：患者术后第1天GCS评分6分，术后第3天升至8分，说明脑疝解除后，脑组织受压情况改善，脑功能逐渐恢复。但仍需警惕再次脑疝的可能，如患者出现意识障碍加重，GCS评分下降，应立即报告医生。

（二）瞳孔及神经系统体征观察

瞳孔变化是判断脑疝的重要依据。目前患者右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。观察要点：

每30分钟观察瞳孔大小、形状、对光反射，对比双侧瞳孔是否对称。

观察肢体肌力、肌张力变化，记录肌力分级（0-5级），注意有无抽搐、癫痫发作。

检查病理征（巴氏征、戈登征等），判断神经系统损伤程度。

关键提示：若患者出现右侧瞳孔再次散大，对光反射消失，左侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，伴意识障碍加重，提示小脑幕切迹疝复发，需立即处理。

（三）生命体征观察

生命体征的稳定是脑疝术后恢复的基础。目前患者生命体征基本平稳。观察要点：

体温：每4小时测量体温，若体温＞38.5℃，考虑颅内感染、肺部感染或中枢性高热，需及时物理降温或药物降温。

脉搏、血压：观察有无颅内压增高的“两慢一高”（脉搏缓慢有力、呼吸深慢、血压升高）表现，若出现血压骤升、脉搏减慢，提示颅内压增高。

呼吸：观察呼吸频率、节律、深浅度，若出现呼吸浅快、不规则，提示脑干受压或呼吸中枢受损。

（四）颅内压监测

患者术后未行有创颅内压监测，通过临床症状及影像学检查间接判断颅内压。观察要点：

观察头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐，提示颅内压增高。

监测甘露醇使用效果，记录24小时出入量，维持负平衡（出量＞入量500-1000ml）。

定期复查头颅CT，观察脑水肿程度及中线结构移位情况。

四、护理措施落实

（一）体位护理

床头抬高：床头抬高30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲或过伸，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

翻身护理：每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止颅内压波动。翻身后检查皮肤受压情况，预防压疮。

（二）呼吸道管理

保持呼吸道通畅：及时吸痰，吸痰时严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒，吸痰前后予高浓度氧（FiO?100%）吸入2分钟，防止缺氧。

呼吸机护理：每日更换呼吸机管道，保持湿化器温度32-35℃，观察呼吸机参数变