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胸闷待查护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷3天，加重伴气促1小时

既往史：高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；否认糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，平均每日20支；饮酒史20年，平均每日饮白酒约100ml。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有冠心病。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者于3天前无明显诱因出现胸闷症状，位于胸骨后，呈压榨样，无放射痛，持续约数分钟后自行缓解，未予重视。1小时前胸闷症状再次发作，程度较前加重，伴气促、出汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适，遂来我院急诊就诊。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态下）。

一般状态：神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤潮湿，无黄染、皮疹及出血点。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

心电图检查：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置）。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白135g/L，血小板180×10?/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；血生化：血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能未见明显异常。

影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多，心影大小正常。

（四）心理社会评估

患者因胸闷症状反复发作且加重，担心自己患有严重疾病，如心肌梗死等，表现出明显的焦虑、紧张情绪。患者家属对其病情也较为担忧，希望能尽快明确诊断并得到有效的治疗和护理。

三、护理问题

气体交换受损：与胸闷、气促导致呼吸功能下降有关。

焦虑：与胸闷症状反复发作、担心疾病预后有关。

疼痛（胸闷）：与心肌缺血、缺氧有关。

知识缺乏：缺乏与胸闷相关疾病的防治知识。

有跌倒/坠床的危险：与患者精神紧张、行动不便有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少活动量，避免劳累。协助患者取舒适体位，如半坐卧位，以减轻呼吸困难症状。

氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。

病情观察：密切观察患者胸闷、气促症状的变化，监测生命体征、心电图及血氧饱和度，准确记录24小时出入量。

用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，以扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解胸闷症状。用药过程中密切观察患者的血压、心率变化，注意有无头痛、头晕等不良反应。

（二）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受和担忧，向患者及家属解释胸闷的可能原因、治疗方法及预后，以减轻其焦虑情绪。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不必要的刺激，为患者创造良好的休息环境。

放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，以缓解紧张情绪。

（三）疼痛（胸闷）的护理

疼痛评估：密切观察患者胸闷的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，及时记录并报告医生。

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动，减少心肌耗氧量。

用药护理：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡等，以缓解疼痛症状。用药过程中密切观察患者的呼吸、血压变化，注意有无恶心、呕吐等不良反应。

心理护理：关心、安慰患者，分散其注意力，减轻疼痛带来的不适。

（四）知识缺乏的护理

疾病知识指导：向患者及家属讲解胸闷的常见原因、临床表现、诊断方法及治疗原则，提高其对疾病的认识。

用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其正确用药。

生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动、保持心情舒畅等，以预防疾病的复发。

（五）有跌倒/坠床危险的护理

环境评估：定期检查病房环境，保持地面干燥、整洁，无障碍物，床栏处于完好状态。

安全指导：告知患者及家属跌倒/坠床的危险因素及预防措施，如起床时动作缓慢，避免突然改变体位等。