关于成立医院感染管理委员会的通知.pdfVIP

关于成立医院感染管理委员会的通

知

为进一步加强医院感染预防与控制工作，规范感染

管理流程，切实保障医疗质量和患者安全，根据《医院

感染管理办法》（卫生部令第48号）《医疗机构感染

预防与控制基本制度（试行）》（国卫医发〔2021〕48

号）等相关文件要求，结合我院实际工作需要，经院长

办公会研究决定，成立医院感染管理委员会（以下简称

“委员会”），具体事项如下：

一、委员会组成

主任：XXX（院长，主任医师）

副主任：XXX（分管医疗副院长，副主任医师）、

XXX（医院感染管理科主任，副主任护师）

委员：XXX（医务科科长）、XXX（护理部主任）、

XXX（医院感染管理科副主任）、XXX（临床检验中心微

生物室主任）、XXX（药学部主任）、XXX（医学装备科

科长）、XXX（后勤保障部部长）、XXX（内科教研室主

任/呼吸与危重症医学科主任）、XXX（外科教研室主任

/普通外科主任）、XXX（急诊医学科主任）、XXX（手

术室护士长）。

委员会下设办公室，办公室设在医院感染管理科，

由XXX同志兼任办公室主任，负责委员会日常事务协调、

会议组织及决议落实督办工作。

二、主要职责

（一）全面统筹医院感染管理工作，依据国家、省、

市相关法规、规范及标准，结合医院实际，制定医院感

染管理工作规划、年度目标及质量控制指标，审定医院

感染管理制度、操作规范及应急预案。

（二）定期分析医院感染监测数据，评估感染风险，

针对重点部门（如手术室、ICU、血液透析室、消毒供

应中心等）、重点环节（如侵入性操作、无菌物品管理、

医疗废物处置等）及多重耐药菌感染防控等关键问题，

研究制定改进措施并监督落实。

（三）指导医院感染暴发事件的调查与处置，组织

多部门协作开展感染源追踪、暴露人员排查及防控措施

落实，及时向院长办公会及上级卫生健康行政部门报告

事件进展及处置结果。

（四）审核医院感染管理相关经费预算，协调医务、

护理、检验、药剂、设备、后勤等部门在消毒灭菌、抗

菌药物管理、医疗设备清洁维护、环境清洁消毒等方面

的资源配置与协作，确保感染防控措施有效实施。

（五）监督医院感染管理培训工作，组织制定全员

培训计划，重点加强新入职人员、转岗人员及高风险岗

位人员的感染防控知识与技能培训，定期考核培训效果

并纳入个人及科室绩效考核。

三、工作机制

（一）会议制度：委员会原则上每季度召开1次全

体会议，由主任或受委托的副主任主持，主要审议医院

感染管理重要事项、分析季度监测数据、部署阶段性重

点工作；遇医院感染暴发、上级政策重大调整或其他紧

急情况时，可临时召开专题会议。会议需形成纪要，经

主任审签后印发各委员及相关部门执行。

（二）信息反馈机制：各委员需定期收集本部门、

本领域感染防控工作动态，于每季度最后一个工作日前

向委员会办公室提交书面报告（内容包括制度执行情况、

存在问题及改进建议）；临床科室、医技部门及后勤保

障部门应通过医院感染监测系统实时上传感染病例、环

境监测等数据，确保委员会及时掌握全院感染防控动态。

（三）督查考核机制：委员会每半年组织一次全院

感染防控工作联合督查，由医院感染管理科牵头，联合

医务、护理、后勤等部门组成督查组，通过现场检查、

查阅资料、人员访谈等方式，对各科室制度落实、手卫

生执行、无菌操作规范、医疗废物管理等情况进行评分；

督查结果纳入科室医疗质量考核体系，与科室绩效、评

优评先直接挂钩，对存在严重问题的科室及个人，按医

院相关规定追究责任。

（四）培训宣教机制：委员会办公室负责统筹全院

感染防控培训资源，每季度至少组织1次全院性培训

（可采用线上直播、线下讲座等形式），每年开展2次

感染防控技能实操演练（如穿脱防护装备、职业暴露处

置等）；各临床、医技科室需每月开展科内感染防控专

题学习，培训记录及考核结果定期报委员会办公室备案。

本通知自印发之日起执行，原《关于成立医院感染

管理领导小组的通知》（XX医发〔20XX〕XX号）同时

废止。