关于大型医院巡查工作自查报告.pdfVIP

根据国家卫健委《大型医院巡查工作方案（2023—2026年）》

《XX省卫生健康委员会关于开展2024年大型医院巡查工作的通知》

要求，我院紧扣“党委领导、质量安全、运营规范、行风良好”核心

目标，于3月中旬启动全面自查。成立由党委书记、院长任双组长

的自查领导小组，制定《XX医院大型医院巡查自查实施方案》，

通过“科室全覆盖自查—职能部门交叉督查—院级专家现场评审—

问题清单梳理”四步流程，覆盖23个临床科室、8个医技科室及10

个职能部门，累计开展督查12次，抽查病历60份、处方80张、

财务凭证40份，访谈职工50人、患者30人。现将自查情况报告

如下：

一、存在的主要问题及原因分析

自查中，我们既看到了近年来医院发展的成效，也清醒认识到

管理中的短板——问题集中在“融合度、执行度、精细度、体验度”

四个方面。

（一）党建引领：融合深度不足，先锋作用待激活

我院始终将党建作为“第一要务”，落实“第一议题”制度全年开

展党组理论学习中心组学习12次、支部书记培训4次，但党建与

业务“两张皮”问题仍未根本解决：部分支部学习仅停留在“读文件、

记笔记”，未结合科室实际设计主题——内科支部3月学习“党的二

十大报告卫生健康论述”时，未联系慢性病管理、医患沟通等具体

工作；外科支部“党员先锋岗”仅挂牌子，未明确“带头攻克疑难手

术、参与应急救援”等具体职责，党员在重症患者救治中的示范作

用不突出。

原因分析：支部书记多为临床科主任，缺乏“党建如何引领业

务”的方法培训；党建考核与业务考核衔接不紧密，未将“融合成效”

纳入支部评优指标，导致“重业务、轻党建”的倾向未完全扭转。

（二）医疗质量：核心制度执行不严，安全底线有漏洞

医疗质量是医院的“生命线”，但部分核心制度落实打折扣：

三级查房不规范：抽查20份运行病历，4份上级医师查房

记录仅写“同意当前治疗”，未针对患者病情提出具体指导意见；

1份疑难病例讨论记录无科主任签字。

抗菌药物管理松散：抽查30张住院处方，2张存在“越级使

用限制级抗菌药物未备案”问题；某科室一季度抗菌药物使用强

度较标准值高8%。

重点专科能力滞后：我院骨科为省级重点专科，但关节置换

手术量较去年下降5%，因微创技术开展不足，与周边医院相比

缺乏优势；重症医学科连续性血液净化技术仅能开展基础模式，

无法满足重症患者复杂需求。

原因分析：部分医师对核心制度的“法治性”认识不足，存在

“重操作、轻记录”的侥幸心理；科室质控员未切实履责，对问题病

历未及时反馈；重点专科技术攻关经费投入不足，与上级医院的技

术合作不够紧密。

（三）运营管理：精细程度不够，资源效率待提升

我院运营状况平稳，但精细化管理短板突出：

预算执行不精准：2023年某科室“医疗设备购置”预算执行率

仅60%，因前期论证不充分，设备型号与临床需求不符导致采购

延迟；“科研经费”有15%未使用，因项目申报进度慢。

成本控制意识薄弱：部分科室存在“重消耗、轻节约”现象—

—内科病房一次性耗材月均消耗较去年增加10%，因护士未严格

执行“按需领取”；后勤水电能耗较去年上升8%，因部分科室下

班未关闭空调、电脑。

后勤保障效率低：临床科室反映，设备故障报修后平均响应

时间约40分钟，未达到“30分钟内到场”的要求；食堂饭菜品种

单一，患者及职工满意度仅75%。

原因分析：预算编制前需求调研不深入，未充分听取临床意见；

成本考核与科室绩效挂钩不紧密，缺乏“节约激励”机制；后勤人员

配备不足，维修队伍技术水平有待提升。

（四）行风建设：就医体验待优化，廉政防控有盲区

我院坚持“以患者为中心”，开展“医德医风建设年”活动后，收

受红包问题较去年下降90%，但患者获得感仍需提升：

门诊流程不畅：高峰时段挂号、缴费排队约40分钟，自助

机操作复杂，老年人使用困难；某科室专家号源集中在上午，导

致下午诊室空闲、患者扎堆。

医患沟通不到位：访谈中3位患者表示“医生解释病情太笼

统，听不懂”；1