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胃潴留入院记录模板-病历书写

一、病历首页

1.患者基本信息

姓名：XXX

性别：XX

年龄：XX岁

民族：XX

婚姻状况：XX

出生地：XX

职业：XX

入院时间：XXXX年XX月XX日XX：XX

记录日期：XXXX年XX月XX日XX：XX

2.病史陈述者

姓名：XXX

关系：XX

联系方式：XXX

3.入院情况

主诉：胃潴留

现病史：患者因上腹部疼痛、恶心、呕吐入院。患者

自述于XX年前开始出现类似症状，在当地医院诊断为胃

潴留，经过治疗后症状有所缓解。近期症状再次加重，故

来我院就诊。

4.入院诊断

胃潴留

5.入院病情

患者入院时精神状态可，食欲不振，睡眠不佳，二便

正常。体温：36.5℃，脉搏：80次/分钟，呼吸：20次/

分钟，血压：120/80mmHg。

二、入院记录

1.患者一般情况

姓名：XXX

性别：XX

年龄：XX岁

民族：XX

婚姻状况：XX

出生地：XX

职业：XX

入院时间：XXXX年XX月XX日XX：XX

记录日期：XXXX年XX月XX日XX：XX

2.主诉

上腹部疼痛、恶心、呕吐。

3.现病史

患者自述于XX年前开始出现上腹部疼痛、恶心、呕

吐等症状，在当地医院诊断为胃潴留。经过治疗后症状有

所缓解。近期症状再次加重，表现为上腹部疼痛、恶心、

呕吐，伴有食欲不振、睡眠不佳。患者自述未进行过相关

检查和治疗。

4.既往史

患者既往体健，无重大疾病史。否认家族遗传病史。

5.个人史

患者出生于XX，长期居住于XX。否认烟酒史。

6.既往治疗情况

患者于XX年前在当地医院诊断为胃潴留，经过治疗

后症状有所缓解。

7.体格检查

（1）生命体征：体温：36.5℃，脉搏：80次/分钟，

呼吸：20次/分钟，血压：120/80mmHg。

（2）一般情况：神志清楚，精神状态可，营养中等，

全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

（3）专科检查：

-腹部：上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，

墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。

-肠鸣音：正常。

8.辅助检查

（1）血常规：白细胞计数：5.0×10^9/L，红细胞计

数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：

150×10^9/L。

（2）尿常规：正常。

（3）肝功能：正常。

（4）肾功能：正常。

（5）腹部B超：胃潴留。

9.诊断

胃潴留

10.治疗方案

（1）禁食、禁水。

（2）持续胃肠减压。

（3）静脉输液，补充电解质及营养支持。

（4）抗感染治疗。

（5）密切观察病情变化，必要时进行手术治疗。

三、病程记录

1.患者入院后，经过禁食、禁水、持续胃肠减压、

静脉输液、抗感染治疗等治疗后，症状有所缓解，恶心、

呕吐次数减少。

2.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征稳定。

3.患者精神状态可，食欲有所改善。

4.患者腹部压痛减轻，无反跳痛。

5.患者腹部B超复查：胃潴留。

6.患者病情稳定，继续按原方案治疗。

四、出院记录

1.患者经过治疗，症状明显缓解，恶心、呕吐次数

减少。

2.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征稳定。

3.患者精神状态可，食欲有所改善。

4.患者腹部压痛减轻，无反跳痛。

5.患者腹部B超复查：胃潴留。