腰脱微创手术后怎样护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症微创手术后个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等），症状时有缓解，但反复发作。1周前因劳累后症状加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：

腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级），双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在。

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

辅助检查：

腰椎MRI：L4/5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出。

腰椎CT：L4/5椎间盘向右后方突出，硬膜囊受压，右侧侧隐窝狭窄。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等均正常。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，右侧）。

治疗方案：在全麻下行经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术。

二、术前护理

（一）心理护理

患者因长期受疼痛困扰，且对手术存在恐惧、焦虑心理，担心手术效果及术后恢复。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程、优点（创伤小、恢复快、并发症少等）及成功案例，缓解患者的紧张情绪，增强其治疗信心。同时，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。

（二）术前准备

完善术前检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。

皮肤准备：术前1天备皮，范围为上至肋弓下缘，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，注意避免损伤皮肤。

肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露通便，以减少术中肠道胀气对手术操作的影响。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部感染。

体位训练：指导患者练习俯卧位，每次30分钟，每日3次，以适应手术体位，减少术后不适。

物品准备：准备好手术所需的病历、影像学资料、药物等，确保手术顺利进行。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后患者返回病房，立即给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每小时记录1次。同时，观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，如有异常及时报告医生处理。

（二）体位护理

术后患者需去枕平卧6小时，以压迫伤口，减少出血。6小时后可协助患者翻身，翻身时保持脊柱呈直线，避免扭曲，防止伤口裂开或内固定松动。翻身方法：一手托住患者肩部，另一手托住患者臀部，同时用力将患者翻向一侧，背部垫软枕，保持舒适体位。术后第1天可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

（三）伤口护理

观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。如敷料渗湿，及时更换。观察伤口周围皮肤有无红肿、疼痛、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。术后24小时内伤口疼痛明显，可遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬、曲马多等）缓解疼痛。

（四）引流管护理

术后患者可能留置引流管，如伤口引流管、导尿管等。责任护士需妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流液量，如引流液量突然增多或颜色异常，及时报告医生处理。一般术后24-48小时引流液量少于50ml时可拔除引流管。

（五）并发症的预防与护理

出血：术后密切观察伤口敷料渗血情况及引流液量，如伤口敷料渗血较多或引流液量突然增多，应立即报告医生，给予止血药物或重新压迫止血。同时，观察患者有无面色苍白、头晕、心慌等失血表现，如有异常及时处理。

感染：保持伤口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则。遵医嘱给予抗生素预防感染，观察患者体温变化，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防肺部感染。

神经损伤：观察患者下肢感觉、运动功能恢复情况，如患者出现下肢麻木、疼痛加重、肌力减弱等症状，应立即报告医生，进行相应处理。同时，指导患者进行下肢功能锻炼，促进神经功能恢复。

深静脉血栓形成：术后鼓励患者早期进行下肢功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。同时，观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状，如有异常及时报告医生处理。必要时遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钠）预防深静脉血栓形成。

（六）饮食护理