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乳腺部分切除术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：48岁

床号：乳腺外科3床

住院号：2025120103

诊断：右侧乳腺导管原位癌（DCIS），行右侧乳腺部分切除术

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月25日

二、病情回顾

患者因“发现右侧乳腺无痛性肿块1月”入院，乳腺超声提示右侧乳腺外上象限低回声结节，BI-RADS4C类。进一步行乳腺钼靶及穿刺活检，病理回报为导管原位癌。完善术前检查后，于12月20日在全麻下行右侧乳腺部分切除术，术中冰冻切片提示切缘阴性。术后给予头孢呋辛预防感染、补液及对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

伤口：右侧乳腺手术切口长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿、硬结及压痛。

引流管：右侧腋窝留置负压引流管1根，引流液呈淡红色，量约20ml/24h，引流管通畅，固定妥善。

（三）疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估，患者主诉伤口轻微胀痛，评分为2分，可耐受，未使用镇痛药物。

（四）心理状态

患者对疾病预后存在一定担忧，表现为情绪低落、睡眠质量下降。通过沟通了解到，患者主要担心术后复发及乳房外观改变影响生活质量。

（五）功能锻炼情况

患者已开始进行握拳、屈肘等轻度活动，但因担心牵拉伤口，活动范围较小，未进行肩部及上肢的主动运动。

四、护理问题及措施

（一）疼痛管理

问题：术后伤口疼痛，影响休息及活动。

措施：

指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

鼓励患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力。

遵医嘱必要时给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服。

（二）引流管护理

问题：引流管堵塞或脱落风险。

措施：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，定时挤压引流管（每2小时1次）。

观察引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多或颜色异常，及时报告医生。

每日更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。

（三）心理支持

问题：焦虑、抑郁情绪，对疾病预后信心不足。

措施：

向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及术后康复要点，增强其对疾病的认知。

邀请同病种康复患者分享经验，帮助患者树立信心。

鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导，必要时请心理科会诊。

（四）功能锻炼指导

问题：上肢活动受限，影响术后康复。

措施：

术后1-3天：指导患者进行握拳、屈腕、屈肘运动，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后4-7天：逐渐增加肩部活动，如钟摆运动（身体前倾，健侧手支撑，患侧手臂自然下垂，以肩部为中心做前后、左右摆动），每次10分钟，每日3次。

术后1周后：进行爬墙运动（面对墙壁，手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩部有牵拉感，保持5-10秒后缓慢放下），每日2-3次，逐渐增加高度。

（五）饮食指导

问题：营养摄入不足，影响伤口愈合。

措施：

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

鼓励患者少量多餐，保证每日饮水量1500-2000ml。

五、健康教育

（一）伤口护理

术后7-10天拆线，拆线后保持伤口清洁干燥，避免摩擦、抓挠。

若出现伤口红肿、疼痛加剧或渗液，及时就医。

（二）引流管护理

出院后若仍携带引流管，需每日记录引流液量及性质，引流液颜色逐渐变淡、量少于10ml/24h时，可考虑拔管。

活动时注意保护引流管，避免牵拉导致脱落。

（三）功能锻炼

坚持上肢功能锻炼，至少持续3个月，以恢复肩关节活动度，预防上肢水肿。

锻炼时遵循“循序渐进、量力而行”原则，避免过度劳累。

（四）定期复查

术后第1年每3个月复查1次，第2-3年每6个月复查1次，3年后每年复查1次。

复查项目包括乳腺超声、钼靶、肿瘤标志物等，必要时行胸部CT、骨扫描等检查。

（五）生活方式指导

保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。

适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽等，增强机体免疫力。

保持心情舒畅，避免长期精神紧张、焦虑。

六、查房总结

通过本次护理查房，明确了患者目前存在的主要护理问题为心理焦虑、功能锻炼不足及对疾病预后的担忧。针对这些问题，制定了个性化的护理措施，包括心理疏导、功能锻炼指导及健康教育等。后续将继续密切观察患者病情变化，及时调整护理方案，确保患者顺利康复。

护理目标：患者情绪稳定，掌握功能锻炼方法，伤口愈合良好，顺利拔除引流管，无并发症发生，按期出院并回归正常生活。

记录人：张护士

护士长审核：王护士长

日期：2025年12月25日