白猫术后护理查房.docVIP

流浪白猫“雪球”下颌骨骨折内固定术后护理查房记录

时间：2025年12月28日15:00

地点：XX动物医院住院部外科病房

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、赵护士、实习护士小刘、值班医生陈医生

查房对象：流浪白猫（昵称：雪球），雌性，约2岁，体重3.2kg，住院号查房主题：下颌骨骨折内固定术后的疼痛管理、营养支持与康复指导

一、病例汇报（责任护士：王护士）

1.基本信息与主诉

流浪白猫“雪球”于2025年12月7日因“车祸致下颌骨开放性骨折”入院。入院时右侧下颌骨体部可见3cm裂伤，牙龈撕裂出血，口腔内有血凝块，无法自主进食，精神萎靡，体温38.9℃，心率180次/分，呼吸45次/分。

2.诊疗经过

术前处理：立即给予生理盐水50ml/kg静脉补液纠正脱水，头孢曲松钠20mg/kg静脉注射抗感染，布托啡诺0.2mg/kg肌肉注射镇痛，同时进行口腔冲洗清创。

手术治疗：12月8日在吸入麻醉下实施“下颌骨骨折钛板内固定术”，术中见右侧下颌骨体部斜行骨折，骨折端移位明显，牙龈撕裂累及颊侧黏膜。手术历时90分钟，术后转入ICU监护。

术后用药：术后3天持续静脉输注头孢曲松钠（2次/日）、布托啡诺（q6h），第4天改为口服阿莫西林克拉维酸钾（12.5mg/kg，2次/日）和加巴喷丁（5mg/kg，2次/日）。

3.目前病情

生命体征：体温38.2℃，心率140次/分，呼吸30次/分，血压120/80mmHg（正常范围90-140/60-90mmHg）。

伤口情况：右侧下颌部皮肤切口干燥，无渗血渗液，缝线在位；口腔内牙龈黏膜红肿消退，未见脓性分泌物，钛板固定处无松动。

饮食与排泄：术后第2天开始经鼻饲管给予流质猫罐头（50ml/次，4次/日），第5天尝试经口喂食泡软猫粮，目前可自主进食少量流质食物，但咀嚼时仍有疼痛反应。每日排便1次，成形；尿量正常。

实验室检查：术后第7天血常规显示白细胞计数12×10?/L（正常5.5-19.5×10?/L），中性粒细胞比例70%（正常60-70%）；生化检查肝肾功能未见异常。

二、护理评估与问题分析（李主管护师）

（一）护理评估

疼痛评估：采用猫急性疼痛量表（FelineAcutePainScale,FAPS）评估，雪球术后第1天评分为6分（中度疼痛，表现为呻吟、不愿活动、触碰伤口时躲闪），第7天评分为2分（轻度疼痛，仅在进食时出现短暂不安）。

营养评估：术前体重3.2kg，术后第7天体重3.0kg，体重下降6.25%；血清白蛋白28g/L（正常25-35g/L），提示轻度营养不良风险。

心理状态：流浪猫应激反应明显，术后初期对医护人员接近表现为hissed（嘶嘶叫）、弓背，目前可在安静环境下主动靠近熟悉的护士，接受轻柔抚摸。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

急性疼痛

手术创伤、骨折端刺激、口腔黏膜损伤

术后72小时内疼痛评分降至≤3分，进食时无明显疼痛反应

营养失调：低于机体需要量

咀嚼困难、食欲下降、应激反应

术后10天内恢复术前体重，血清白蛋白维持在正常范围

有伤口感染的风险

口腔内细菌定植、伤口暴露、机体抵抗力下降

伤口愈合良好，无红肿、渗液，血常规指标正常

焦虑与恐惧

陌生环境、创伤经历、医疗操作刺激

主动配合护理操作，应激行为（如嘶叫、攻击）减少

三、护理措施与效果评价（张护士长）

（一）疼痛管理

药物干预

术后前3天：静脉注射布托啡诺（0.2mg/kg，q6h），快速缓解中度疼痛。

术后第4天起：改为口服加巴喷丁（5mg/kg，bid）联合曲马多（2mg/kg，bid），兼顾镇痛效果与减少药物副作用。

效果：术后第3天FAPS评分降至3分，第7天降至2分，未出现呼吸抑制、呕吐等不良反应。

非药物干预

提供安静、温暖的隔离病房，减少噪音和强光刺激。

采用**“包裹式安抚”**：用柔软毛巾包裹雪球身体，仅暴露头部，降低其应激反应。

进食前30分钟给予口腔冷敷（用冰袋包裹毛巾轻敷下颌部），缓解咀嚼时的疼痛。

（二）营养支持

鼻饲管护理

术后第2-5天：经鼻饲管给予处方流质猫罐头（含高蛋白、高能量、易消化成分），每次喂食前用2ml生理盐水冲洗管道，喂食后再用2ml生理盐水冲管，防止堵塞。

鼻饲管固定：采用“耳后打结法”固定，每日检查固定处皮肤有无红肿、破损，每周更换鼻饲管1次。

经口进食过渡

术后第5天：尝试给予泡软的处方猫粮，将食物磨成糊状，用注射器缓慢注入口腔，观察有无吞咽困难或疼痛反应。

术后第7天：提供温热的流质食物（如猫用营养膏、稀释的罐头），放置在低矮的食盆中，方便其低头进食，避免抬头时牵拉伤口。

营养监测

每日称重1次，记录进食量、饮水量；每周监测血清白蛋白、总蛋白水平。

效果：术后第7天进食量从50ml/日