心率过低的护理诊断个案.docVIP

心动过缓患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复头晕、乏力1个月，加重伴晕厥1次

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍；否认冠心病、房颤等心血管疾病史。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后缓解，未予重视。3天前晨起时突发晕厥，持续约1分钟后自行苏醒，无抽搐、口吐白沫，遂急诊入院。入院时心率42次/分，血压105/65mmHg，心电图提示窦性心动过缓，心率40-45次/分，未见明显ST-T改变。

二、病情评估

（一）生理评估

生命体征：心率42次/分，律齐，心音低钝；血压105/65mmHg；呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）；体温36.5℃。

症状体征：头晕、乏力明显，活动后加重；无胸痛、胸闷、呼吸困难；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：

心电图：窦性心动过缓（心率42次/分），未见房室传导阻滞。

动态心电图：平均心率45次/分，最慢心率38次/分（夜间），最快心率60次/分（活动后），无长间歇。

心脏彩超：左室舒张功能减退，EF值62%，未见明显结构异常。

实验室检查：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.8mmol/L（空腹），肝肾功能正常，心肌酶谱正常。

（二）心理社会评估

患者因突发晕厥入院，对病情存在焦虑情绪，担心影响日常生活；家属支持良好，但对心动过缓的认知不足，存在一定担忧。

（三）风险评估

跌倒风险：因头晕、乏力，跌倒风险评分为5分（中风险）。

心源性晕厥风险：心率持续低于45次/分，存在心输出量不足导致晕厥的风险。

三、护理诊断

根据患者病情，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理诊断：

心输出量减少：与心率过慢导致心室充盈不足有关。

活动无耐力：与组织灌注不足导致缺氧有关。

有跌倒的危险：与头晕、乏力导致平衡能力下降有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧有关。

知识缺乏：与对心动过缓的病因、治疗及自我管理知识不足有关。

四、护理措施

（一）心输出量减少的护理

病情监测：

持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录1次，若心率低于40次/分或出现长间歇（3秒），立即报告医生。

监测血压、血氧饱和度，每2小时1次，观察有无低血压、缺氧表现。

观察患者意识状态、皮肤温度、尿量等，评估组织灌注情况。

药物护理：

遵医嘱静脉滴注阿托品（0.5mg/次，每6小时1次），观察用药后心率变化及有无口干、视物模糊等不良反应。

避免使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减慢心率的药物，如硝苯地平控释片暂停使用，改用其他降压药物（如缬沙坦）。

体位护理：

卧床休息，避免突然改变体位，防止体位性低血压。

若患者出现头晕、黑矇，立即平卧，抬高下肢，增加回心血量。

（二）活动无耐力的护理

活动指导：

根据患者心率及症状，制定个体化活动计划。初始阶段卧床休息，床头抬高30°，协助翻身、洗漱等日常生活活动。

当心率稳定在50次/分以上且无明显头晕时，逐渐增加活动量，如床边坐起、站立、缓慢行走（每次5-10分钟，每日2-3次）。

活动时监测心率，若心率低于50次/分或出现头晕、乏力加重，立即停止活动并休息。

能量支持：

给予低盐、低脂、易消化饮食，保证营养摄入，避免过饱导致心脏负担加重。

鼓励患者少量多次饮水，维持血容量稳定。

（三）跌倒预防措施

环境管理：

保持病房地面干燥，清除障碍物，设置防滑标识。

床栏拉起，呼叫器放置在患者随手可及处。

安全指导：

告知患者及家属头晕时立即平卧，避免独自下床活动。

协助患者如厕、洗漱，必要时使用助行器。

风险监测：

每日评估跌倒风险，重点关注患者意识状态、活动能力及用药后的反应。

（四）焦虑情绪的护理

心理支持：

主动与患者沟通，耐心解释病情及治疗方案，减轻其对疾病的恐惧。

鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，增强治疗信心。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

播放轻柔音乐，营造舒适的病房环境。

（五）知识缺乏的护理

疾病知识宣教：

向患者及家属讲解心动过缓的病因（如窦房结功能减退、药物影响等）、症状及潜在风险。

解释心电图、动态心电图等检查的目的及结果，帮助其理解病情。

治疗及用药指导：

说明阿托品等药物的作用、用法及不良反应，告知患者不可自行调整剂量。

讲解起搏器植入的适应证及术后注意事项（若患者后续需植入起搏器）。

自我管理指导：

指导患者学会监测脉搏，每日晨起、睡前各1次，若脉搏低于50次/分或出现头晕、黑矇，及时就医。

告知患者避免使用减慢心率的药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，就医时主动告知病史。

五、效果评价

（一）短期效果（入院后3天）

心输出量改善：心率维持在50