肺心病老人的护理个案.docVIP

慢性肺源性心脏病（肺心病）老年患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：王XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：XXXXXX

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气促10年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：慢性支气管炎病史20年，高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片。否认糖尿病、冠心病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。

肺部：桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心脏：心界向左扩大，心率102次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。

腹部：肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。

四肢：双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白160g/L。

血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L（吸氧2L/min时）。

胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症，肺动脉增宽，右心增大。

心脏彩超：右心室扩大，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压55mmHg），三尖瓣中度反流。

BNP：1500pg/ml（显著升高）。

入院诊断：

慢性肺源性心脏病（失代偿期）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

Ⅱ型呼吸衰竭

高血压病2级（很高危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在严重通气功能障碍，表现为呼吸困难、低氧血症及高碳酸血症，SpO?仅88%（未吸氧），活动耐力显著下降，日常生活需他人协助。

循环功能：右心功能不全导致体循环淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及双下肢水肿，增加了血栓形成及皮肤完整性受损的风险。

营养状况：患者因呼吸困难、胃肠道淤血导致食欲下降，体重较前减轻5kg，存在营养不良风险。

感染情况：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，结合肺部湿啰音，考虑存在肺部感染，是本次病情加重的主要诱因。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期患病、病情反复及生活质量下降，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。

家庭支持：患者子女均在外地工作，主要由老伴照顾，老伴年龄较大（75岁），体力及护理能力有限，家庭支持系统薄弱。

经济状况：患者为退休职工，有基本医保，但长期医疗费用仍给家庭带来一定压力。

（三）护理问题/护理诊断

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

气体交换受损：与肺通气/换气功能障碍、肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。

体液过多：与右心功能不全致体循环淤血有关。

活动无耐力：与缺氧、心功能不全有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收障碍有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、长期卧床有关。

知识缺乏：与对疾病认知不足、缺乏自我管理能力有关。

三、护理计划与实施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：

给予低流量持续吸氧，氧流量1-2L/min，维持SpO?在90%-93%。避免高浓度吸氧导致呼吸抑制，加重CO?潴留。

每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察有无鼻黏膜损伤。

定期监测血气分析，根据结果调整氧流量。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸呼比为1:2或1:3，每日练习3-4次，每次10-15分钟。

协助患者进行腹式呼吸：一手放在腹部，一手放在胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日练习2-3次，每次5-10分钟。

机械通气准备：若患者出现意识障碍、呼吸衰竭加重（PaCO?70mmHg，pH7.25），及时做好无创或有创机械通气的准备。

（二）清理呼吸道无效的护理

保持呼吸道通畅：

鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，心功能允许情况下），以稀释痰液。

遵医嘱给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化吸入）、祛痰药（如氨溴索静脉滴注），观察药物疗效及不良反应。

定时协助患者翻身、拍背（从下往上，从外向内），促进痰液排出。拍背时力度适中，避免过度用力导致肋骨骨折。

必要时进行负压吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧（3-5L/min）2分钟，吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

病情观察：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，如出现痰液变黄、量增多，提示感染加重，及时报告医生。

（三）体液过多的护理

体位护理：

抬高床头30°-45°，减轻呼吸困难，同时抬高下肢15°-20°，促进静脉回流，减轻水肿。

避免长时间站立或坐位，定