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痔疮术后基础护理规范化查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日15:00

查房地点：外科病房302室

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习生小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

床号：302-2

住院号：2025120089

诊断：混合痔（III度）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

二、病例汇报（责任护士：王护士）

（一）术前情况

患者因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”入院。入院时肛门可见3个大小不等的紫红色肿物脱出，排便后需用手回纳，伴便后滴血，色鲜红，量约5-10ml/次。

术前评估：

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。

专科检查：肛门指检可触及3枚痔核，质软，无触痛，退出指套无染血；肛门镜下见齿状线上方3、7、11点处黏膜隆起，表面充血。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常。

（二）术后情况

患者于12月25日在腰麻下行PPH术，手术顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

术后评估：

生命体征：术后24小时内T37.2℃（低热），P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。

伤口情况：肛门敷料干燥，无渗血渗液；术后6小时拆除敷料，可见肛门切口边缘整齐，无红肿，未触及明显硬结。

疼痛评分：术后6小时VAS评分4分（轻度疼痛），给予口服布洛芬缓释胶囊后缓解至2分。

排尿情况：术后8小时自行排尿，尿量约300ml，无尿频尿急。

饮食情况：术后6小时开始进流质饮食（米汤、藕粉），术后第2天过渡至半流质（粥、烂面条），食欲尚可。

排便情况：术后第1天未解大便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，术后第2天排便1次，质软成形，无便血，排便时VAS评分3分。

三、护理问题与措施（李主管护师）

（一）疼痛：与手术创伤、排便刺激有关

护理措施：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后可适当抬高床头15-30°，避免久坐久站，减少局部压迫。

疼痛评估：每4小时评估VAS评分，若≥4分及时报告医生处理。

药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类药物（如曲马多），观察用药效果及不良反应。

物理缓解：用温水坐浴（40-43℃）15-20分钟/次，每日2次，促进局部血液循环，缓解括约肌痉挛。

（二）有出血的风险：与手术创面渗血、血管结扎线脱落有关

护理措施：

病情观察：密切观察生命体征变化，尤其是血压和心率，若出现血压下降、心率加快，警惕内出血可能。

伤口观察：术后24小时内每2小时查看肛门敷料，若渗血较多（湿透1块以上纱布），立即报告医生并协助处理。

饮食指导：避免进食辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止排便时过度用力导致创面出血。

活动指导：术后3天内避免剧烈活动，如跑步、下蹲等，防止腹压增加。

（三）便秘：与术后卧床、饮食结构改变、排便恐惧有关

护理措施：

饮食调整：术后6小时进流质，逐渐过渡至半流质、软食，鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物（如新鲜蔬菜、水果），每日饮水1500-2000ml。

排便训练：指导患者养成定时排便习惯（每日晨起或餐后2小时），排便时避免久蹲（不超过5分钟）。

药物辅助：遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇），避免使用刺激性泻药（如番泻叶）。

（四）知识缺乏：缺乏术后自我护理知识

护理措施：

健康宣教：向患者及家属讲解术后注意事项，包括饮食、活动、伤口护理等。

示范指导：示范温水坐浴的方法、肛门清洁的正确方式（用柔软毛巾或湿纸巾轻轻擦拭，避免用力摩擦）。

出院指导：告知患者出院后1个月内避免久坐、久站、重体力劳动，保持肛门清洁，若出现便血、疼痛加剧等情况及时复诊。

四、讨论与分析（张护士长）

（一）PPH术的护理重点

PPH术是通过吻合器环形切除痔上黏膜，使痔核缺血萎缩，具有创伤小、恢复快的优点，但术后仍需注意以下重点：

出血观察：PPH术后出血多发生在24小时内（原发性出血）或7-14天（继发性出血，与吻合钉脱落有关），需加强观察。

肛门狭窄：术后可能因瘢痕挛缩导致肛门狭窄，需指导患者定期进行肛门扩张训练（术后2周开始，用手指或扩张器轻轻扩张肛门，每周2-3次）。

（二）常见并发症的预防

尿潴留：术后尿潴留多因麻醉抑制排尿反射、疼痛刺激引起，可通过听流水声、热敷下腹部、按摩膀胱区等方法诱导排尿，必要时导尿。

感染：保持肛门清洁，便后用温水清洗，遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）预防感染，观察体温变化，若T＞38.5℃及时处理。

（三）护理质量持续改进

目前患者护理措施落实到位，但仍存在以下不足：

患者对温水坐浴的时间和温度掌握不够准确，需进一步强化指导。

部分患者因担心排便疼痛而刻意减少进食，