外伤性腰椎骨折术后护理个案.docVIP

外伤性腰椎骨折术后护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时。

现病史：患者6小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无恶心呕吐、意识障碍等。由工友送至我院急诊，行腰椎X线及CT检查示：腰1椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），椎体后缘骨块突入椎管，压迫硬膜囊。急诊以“外伤性腰椎骨折”收入骨科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，腰椎生理曲度消失，腰1椎体棘突压痛、叩击痛明显，双下肢肌力4级，感觉减退，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示腰1椎体压缩性骨折，骨髓水肿，硬膜囊受压。

二、术前评估

（一）身体状况评估

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，患者疼痛评分为8分（重度疼痛），疼痛性质为锐痛，活动时加剧。

神经功能评估：双下肢肌力4级，感觉减退，提示神经受压症状，需密切关注术后恢复情况。

营养状况评估：患者体重65kg，BMI23.1kg/m2，营养状况良好，无低蛋白血症等营养不良表现。

心理状态评估：患者因突发外伤导致活动受限，担心预后及工作能力，存在焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分18分（中度焦虑）。

（二）手术风险评估

麻醉风险：患者无麻醉禁忌证，拟行全麻下腰椎骨折切开复位内固定术。

手术并发症风险：存在术后出血、感染、神经损伤、深静脉血栓（DVT）等风险，需术前做好预防措施。

三、术后护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：术后返回病房，予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，连续监测6小时，平稳后改为每2小时1次。患者术后体温波动在36.5℃~37.2℃，血压维持在120~140/70~90mmHg，生命体征平稳。

伤口及引流管观察：伤口敷料保持清洁干燥，引流管妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量。术后24小时引流液约150ml，呈淡红色，之后逐渐减少，术后48小时引流液量＜50ml，予以拔除引流管。

神经功能观察：每2小时评估双下肢肌力、感觉及活动情况，与术前对比。术后6小时患者双下肢感觉减退较前缓解，肌力恢复至4+级，提示神经压迫症状改善。

（二）体位护理

术后体位：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可垫薄枕，保持腰椎生理曲度。

翻身护理：术后24小时内协助患者轴线翻身，每2小时1次，避免腰部扭曲。翻身时由两名护士协作，一人固定肩部和髋部，另一人托住下肢，保持躯干呈直线翻动，防止内固定松动。

体位指导：告知患者术后需保持仰卧位或侧卧位，避免坐起或站立，直至医生允许。卧床期间可适当活动四肢，预防肌肉萎缩。

（三）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次；必要时加用盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分逐渐降至3~4分（轻度疼痛）。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力。

采用冷敷疗法，术后48小时内予腰部冷敷，每次20分钟，每日3次，减轻局部肿胀及疼痛。

保持病房安静，减少外界刺激，保证患者充足休息。

（四）并发症预防

1.深静脉血栓（DVT）预防

基础预防：抬高下肢20°~30°，促进静脉回流；指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3~4次，每次10~15分钟。

物理预防：术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时。

药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，持续至术后7天。

2.肺部感染预防

指导患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背，促进痰液排出。

鼓励患者深呼吸训练，每日3~4次，每次10分钟，增加肺活量。

3.压疮预防

保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，每2小时翻身1次，避免局部长期受压。

观察骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤情况，术后第3天发现患者骶尾部皮肤发红，予50%乙醇按摩，增加翻身次数至每1小时1次，3天后皮肤发红消退。

4.泌尿系统感染预防

术后留置导尿管期间，保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次。

鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，达到内冲洗目的。

术后第5天患者自主排尿功能恢复，予拔除导尿管，未发生泌尿系统感染。

（五）康复训练

1.早期康复训练（术后1~7天）

四肢功能训练：进行踝泵运动、股四头肌收缩训练、直腿抬高训练，每个动作保持5秒，重复10~15次，每日3~4组，预防肌肉萎缩及关节僵硬。

腰背肌等长收缩训练：术后第3天开始指导患者进行腰背肌等长收缩训练，每次收缩