慢性鼻窦炎术后观察护理个案.docVIP

慢性鼻窦炎鼻内镜术后观察与护理个案护理

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李XX，性别：男，年龄：45岁，职业：中学教师。

主诉

反复鼻塞、流脓涕伴头痛5年，加重1个月。

现病史

患者5年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴流脓涕，量多且呈黄绿色，偶有臭味，同时伴右侧额部及颞部胀痛，低头或晨起时加重。曾多次于当地医院诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服抗生素、鼻喷糖皮质激素及鼻腔冲洗治疗，症状可暂时缓解，但停药后反复发作。1个月前因受凉后症状加重，鼻塞持续无缓解，脓涕增多，头痛频率增加至每日发作，影响睡眠及工作，遂来我院就诊。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

专科检查

鼻内镜下见双侧中鼻道黏膜充血肿胀，可见大量脓性分泌物，双侧钩突肥大，中鼻甲息肉样变，鼻中隔轻度偏曲。鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦、额窦密度增高，窦口阻塞，窦腔黏膜增厚。

诊断

慢性鼻窦炎（双侧，Ⅱ型Ⅲ期）、鼻中隔偏曲。

治疗方案

完善术前检查后，于2025年10月15日在全身麻醉下行“双侧鼻内镜下鼻窦开放术+鼻中隔矫正术+中鼻甲成形术”。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%。

疼痛评估：患者诉鼻部及头部胀痛，NRS疼痛评分4分（轻度疼痛），疼痛主要集中在鼻梁及额部，与鼻腔填塞物压迫有关。

鼻腔情况：双侧鼻腔填塞膨胀海绵，外鼻孔可见少量淡红色渗血，无活动性出血。

舒适度：因鼻腔填塞无法经鼻呼吸，患者张口呼吸，自觉口干、咽喉不适，睡眠质量差（入睡困难，易醒）。

心理状态：患者对术后恢复情况存在担忧，担心手术效果及并发症，情绪略显焦虑。

（二）护理问题

疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞物压迫有关。

舒适改变：与鼻腔填塞导致张口呼吸、口干、咽喉不适有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

潜在并发症：出血、感染、鼻腔粘连、脑脊液鼻漏等。

知识缺乏：缺乏术后自我护理及康复知识。

三、术后护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：术后6小时内取半卧位（床头抬高30°~45°），减少头部充血，减轻鼻腔及头部胀痛；6小时后可适当调整体位，但避免剧烈翻身或低头弯腰动作。

疼痛干预：遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）止痛，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。若NRS评分仍≥5分，报告医生调整用药。同时指导患者通过听轻音乐、深呼吸等方式分散注意力，缓解疼痛。

观察与记录：每2小时评估疼痛部位、性质、程度，记录疼痛评分及干预效果。术后24小时内，患者疼痛评分逐渐降至2分，未出现剧烈疼痛。

（二）舒适护理

呼吸道护理：因鼻腔填塞，患者需张口呼吸，指导其用湿纱布覆盖口唇，每1~2小时更换1次，保持口腔湿润；每日用生理盐水漱口4次（早、中、晚及睡前），预防口腔感染及咽喉干燥。

饮食护理：术后6小时可进温凉流质饮食（如米汤、牛奶、果汁），避免过热、过硬食物刺激鼻腔血管扩张引起出血；术后第2天改为半流质饮食（如粥、烂面条），逐渐过渡至软食。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量≥1500ml，缓解口干。

睡眠护理：保持病房安静，拉上窗帘，减少光线刺激；指导患者采用侧卧位或半卧位入睡，避免平卧位导致鼻腔分泌物反流。必要时遵医嘱予地西泮片（5mg，睡前口服）助眠，患者术后第2天睡眠质量明显改善。

（三）心理护理

沟通与解释：术后及时告知患者手术顺利完成，说明鼻腔填塞的目的（止血、支撑鼻腔结构）及拔除时间（术后48~72小时），缓解其对填塞物的不适感及担忧。

倾听与支持：耐心倾听患者的诉求，如口干、疼痛等，及时给予解决；鼓励患者表达焦虑情绪，告知术后恢复的大致过程（如填塞物拔除后鼻塞会明显缓解），增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐稳定，焦虑评分从术后的60分（SAS量表）降至术后第3天的40分。

（四）并发症预防与护理

出血预防

密切观察鼻腔渗血情况：术后24小时内，每30分钟观察外鼻孔填塞物渗血颜色及量，若渗血呈鲜红色且持续增多，或患者出现频繁吞咽动作（提示鼻腔出血经后鼻孔流入咽部），立即报告医生处理。

避免诱发因素：指导患者勿用力咳嗽、打喷嚏（若需打喷嚏，用舌尖抵住上腭或张口深呼吸缓解），勿用力擤鼻，避免剧烈活动。术后48小时内，患者鼻腔渗血逐渐减少，未出现活动性出血。

感染预防

保持鼻腔清洁：术后第1天开始，遵医嘱用生理盐水鼻腔冲洗（每日2次），冲洗时指导患者头前倾30°，用冲洗器橄榄头轻轻插入一侧鼻孔，缓慢挤压冲洗液，避免压力过大损伤鼻腔黏膜。

遵医嘱用药：予头孢呋辛酯片（0.25g，bid）口服抗感染，布地奈德鼻喷雾剂（每次2喷，bid）喷鼻减轻鼻腔黏膜水肿，