踝骨骨科护理个案.docVIP

踝关节骨折术后个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：

高处坠落致右踝部疼痛、肿胀、活动受限2小时。

现病史：

患者2小时前在工地施工时，从约3米高处坠落，右足着地，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行X线检查示：右踝关节三踝骨折（内踝、外踝、后踝），伴踝关节脱位。为进一步治疗，以“右踝关节三踝骨折伴脱位”收入我科。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史。

否认手术史。

体格检查：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。

专科检查：右踝部明显肿胀，皮肤青紫，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，踝关节主动及被动活动均受限，右足背动脉搏动可触及，足趾感觉、血运及活动正常。

辅助检查：

X线片：右踝关节正侧位片示内踝、外踝及后踝骨折，骨折线累及关节面，踝关节向外侧脱位。

CT检查：进一步明确骨折块移位情况及关节面损伤程度，提示后踝骨折块较大，约占胫骨远端关节面的1/3。

诊断：

右踝关节三踝骨折伴脱位（Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型Ⅳ度）

治疗方案：

急诊予以跟骨牵引、消肿、止痛等对症处理。

完善术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年10月18日在腰硬联合麻醉下行右踝关节骨折切开复位内固定术。手术方式包括：外踝钢板螺钉内固定、内踝螺钉内固定、后踝螺钉内固定，术中复位满意，关节面平整。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：

疼痛：患者右踝部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠及情绪。

肿胀：右踝部肿胀明显，皮肤张力高，有发生骨筋膜室综合征的风险。

营养状况：患者为中年男性，平时饮食规律，营养状况良好。

睡眠状况：因疼痛影响，睡眠质量差，入睡困难，易醒。

心理评估：

患者因突发外伤导致骨折，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑、恐惧情绪。

对疾病相关知识及术后康复锻炼缺乏了解。

社会评估：

患者为家庭主要经济来源，担心术后无法正常工作，影响家庭生活。

家属对患者关心，能提供良好的支持。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回病房，生命体征平稳，T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，局部皮肤温度正常。

患肢情况：

肿胀：右踝部仍有中度肿胀。

疼痛：术后疼痛较前缓解，VAS评分4分。

感觉、运动及血运：右足趾感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及。

引流情况：伤口处放置负压引流管1根，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml。

心理状态：患者对手术效果表示担忧，仍存在一定程度的焦虑。

三、护理问题与护理措施

（一）术前护理问题与措施

疼痛：与骨折及软组织损伤有关。

护理措施：

抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

遵医嘱给予镇痛药物，如口服塞来昔布胶囊或肌内注射帕瑞昔布钠，并观察用药效果。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。

避免患肢受压，保持舒适体位。

有皮肤完整性受损的危险：与局部肿胀、皮肤张力高有关。

护理措施：

密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度，每2小时观察1次。

保持患肢皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。

如肿胀明显，遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）或利尿剂，减轻肿胀。

避免在患肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

护理措施：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式及术后康复过程，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者表达内心感受，及时给予解答和帮助。

介绍成功病例，增强患者信心。

（二）术后护理问题与措施

疼痛：与手术创伤有关。

护理措施：

评估疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估1次。

遵医嘱给予镇痛药物，如静脉输注氟比洛芬酯注射液或口服氨酚羟考酮片，并观察用药效果及不良反应。

保持病室安静、舒适，减少外界刺激。

指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松等。

避免患肢过度活动，防止疼痛加重。

有感染的危险：与手术切口及留置引流管有关。

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

观察伤口局部有无红、肿、热、痛等感染征象。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

保持引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。一般术后24-48小时引流液量少于50ml时可拔除引流管。

严格执行无菌操作，换药时遵守无菌原则。

指导患者注意个人卫生，保持伤口周围皮肤清洁。

潜在并发症：深静脉血栓形成（D