风湿病患者用药护理个案.docVIP

系统性红斑狼疮合并狼疮肾炎患者的用药护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：32岁

诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾炎（LN）V型，慢性肾脏病3期，高血压2级（中危）

主诉：反复面部红斑伴双下肢水肿3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴光过敏、口腔溃疡，诊断为SLE，予泼尼松、羟氯喹治疗后症状缓解。1年前出现双下肢水肿，查尿蛋白（+++），血肌酐130μmol/L，诊断为LNV型，加用吗替麦考酚酯。1周前因自行停用激素，水肿加重，伴尿量减少（约800ml/日），血压升高至160/100mmHg，遂入院治疗。

既往史：否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

实验室检查：

血常规：白细胞3.2×10?/L，血红蛋白95g/L，血小板120×10?/L。

尿常规：尿蛋白（++++），尿潜血（++）。

生化：血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，白蛋白22g/L，补体C30.5g/L，抗核抗体（ANA）1:1000，抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性。

二、治疗方案

（一）药物治疗

糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，冲击治疗3天后改为泼尼松60mg口服，每日1次，逐渐减量。

免疫抑制剂：吗替麦考酚酯胶囊1.5g口服，每日2次。

降压药物：缬沙坦胶囊80mg口服，每日1次；硝苯地平控释片30mg口服，每日1次。

利尿剂：呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次；螺内酯片20mg口服，每日2次。

其他：碳酸钙D3片600mg口服，每日1次；骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次；羟氯喹片0.2g口服，每日2次。

（二）非药物治疗

低盐、低脂、优质低蛋白饮食（每日蛋白摄入量0.8g/kg）。

卧床休息，避免劳累及日晒。

监测血压、尿量、体重变化。

三、用药护理

（一）糖皮质激素的护理

用药观察：

疗效观察：观察面部红斑、水肿是否减轻，尿量是否增加，血肌酐、尿蛋白是否下降。

不良反应观察：

胃肠道反应：观察有无恶心、呕吐、腹痛、黑便等，指导患者饭后服药，必要时予胃黏膜保护剂。

感染风险：监测体温、血常规，注意有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急等感染症状，保持病房清洁，避免交叉感染。

代谢紊乱：定期监测血糖、血脂、电解质，如出现高血糖，遵医嘱调整饮食或使用降糖药物；出现低钾血症，予口服或静脉补钾。

骨质疏松：指导患者补充钙剂和维生素D，避免剧烈运动，防止骨折。

精神症状：观察有无失眠、情绪波动、焦虑等，必要时予镇静药物。

用药指导：

严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，以免引起病情反跳。

长期服药者，应定期复查，根据病情调整剂量。

注意个人卫生，预防感染。

（二）免疫抑制剂的护理

用药观察：

疗效观察：观察尿蛋白、补体C3、抗dsDNA抗体等指标的变化。

不良反应观察：

骨髓抑制：定期监测血常规，如白细胞3×10?/L，应及时报告医生，调整剂量或停药。

胃肠道反应：如出现恶心、呕吐、腹泻等，可予对症处理，必要时调整用药时间。

肝肾功能损害：定期监测肝肾功能，如出现转氨酶升高、黄疸或血肌酐升高，应及时处理。

用药指导：

吗替麦考酚酯应空腹服用，以提高生物利用度。

用药期间避免接种活疫苗，避免与其他免疫抑制剂合用，以免增加不良反应。

告知患者可能出现的不良反应，如出现不适及时告知医护人员。

（三）降压药物的护理

用药观察：

疗效观察：监测血压变化，目标血压控制在130/80mmHg以下。

不良反应观察：

缬沙坦：观察有无头晕、乏力、高钾血症等，定期监测血钾。

硝苯地平控释片：观察有无面部潮红、头痛、下肢水肿等，如水肿明显，可抬高下肢，必要时调整药物。

用药指导：

遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量。

监测血压，做好记录，为医生调整治疗方案提供依据。

避免突然改变体位，防止体位性低血压。

（四）利尿剂的护理

用药观察：

疗效观察：观察水肿是否减轻，尿量是否增加，体重是否下降。

不良反应观察：

电解质紊乱：定期监测血钾、血钠、血氯，如出现低钾血症，予口服补钾或静脉补钾；出现低钠血症，应适当补充钠盐。

耳毒性：如出现耳鸣、听力下降等，应立即停药并报告医生。

脱水：观察有无口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水症状，及时调整剂量。

用药指导：

呋塞米应在早晨或上午服用，避免夜间排尿过多影响睡眠。

告知患者利尿剂的作用及可能出现的不良反应，如出现不适及时告知医护人员。

记录出入量，保持液体平衡。

（五）其他药物的护理

羟氯喹：

观察有无视力下降、视野缺损等视网膜病变症状，定期进行眼科检查。

告知患者用药期间避免日晒，外出时做好防护。

钙剂和维生素D：

与糖皮质激素间隔2小时服用，以提高吸收效果。

指导患者多晒太阳，促进钙的吸收。

四、护理问题及措施

（一）体液过多

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