腹腔占位护理个案.docVIP

腹腔巨大恶性间质瘤伴肠梗阻患者围手术期护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复腹痛伴腹胀2月，加重伴停止排气排便3天”入院。患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，未予重视。近3天腹痛加剧，转为持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物，停止排气排便，遂急诊入院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。

辅助检查：腹部CT示：腹腔内见一巨大软组织肿块，大小约15cm×12cm×10cm，边界欠清，密度不均，与周围肠管分界不清，考虑恶性肿瘤性病变；部分小肠肠管扩张，可见气液平，提示肠梗阻。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml，均在正常范围。

入院诊断：1.腹腔巨大占位性病变：恶性间质瘤可能；2.急性完全性肠梗阻。

二、治疗方案

患者入院后，立即给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、营养支持等保守治疗。同时完善术前相关检查，排除手术禁忌证。经保守治疗24小时后，患者症状无明显缓解，复查腹部立位平片示肠梗阻加重。经科室讨论，决定行急诊剖腹探查术。

手术过程：术中见腹腔内一巨大肿瘤，位于空肠系膜根部，大小约16cm×13cm×11cm，质硬，表面不光滑，与部分空肠肠管紧密粘连，肿瘤血供丰富。肿瘤压迫并侵犯部分空肠肠管，导致肠管狭窄、梗阻。遂行“腹腔巨大肿瘤切除术+部分空肠切除术+空肠端端吻合术”。手术历时约3小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U，血浆400ml。

术后病理：（腹腔肿瘤）符合恶性间质瘤，核分裂象5个/50HPF，肿瘤侵犯肠壁全层。免疫组化：CD117(+)，DOG-1(+)，S-100(-)，SMA(-)，Ki-67约30%(+)。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

疼痛：患者腹痛明显，VAS评分7分，疼痛性质为胀痛，与肠梗阻导致肠管扩张、肠壁缺血有关。

营养状况：患者近2个月食欲下降，体重减轻约5kg，血清白蛋白30g/L，提示存在中度营养不良。

体液平衡：患者因呕吐、禁食水，存在脱水及电解质紊乱风险，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L。

肠道功能：完全性肠梗阻，停止排气排便，胃肠减压引流出墨绿色液体约800ml/天。

心理社会评估

患者及家属对疾病认知不足，担心肿瘤性质及手术风险，表现出焦虑、恐惧情绪。患者为家庭主要经济支柱，担心治疗费用及术后恢复对家庭造成影响。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回病房，体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约100ml；胃肠减压管通畅，引流出墨绿色液体约200ml；导尿管通畅，尿色清亮，尿量约300ml。

疼痛评估：术后切口疼痛，VAS评分6分。

并发症风险：存在出血、感染、吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓等并发症风险。

四、护理问题及措施

（一）术前护理问题及措施

疼痛：与肿瘤压迫、肠梗阻有关

措施：

评估疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射，观察用药效果。

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

给予心理安慰，分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

体液不足：与呕吐、禁食水、胃肠减压有关

措施：

准确记录出入量，包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量等。

遵医嘱静脉补液，补充晶体液、胶体液及电解质，维持水电解质平衡。

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、血压、心率等，评估体液不足改善情况。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收障碍有关

措施：

术前给予肠外营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。

向患者及家属解释营养支持的重要性，鼓励患者在病情允许的情况下进食少量流质饮食。

焦虑与恐惧：与对疾病预后及手术风险的担忧有关

措施：

主动与患者及家属沟通，介绍疾病相关知识、手术治疗的必要性及预后情况。

邀请同类疾病康复患者现身说法，增强患者信心。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。

（二）术后护理问题及措施

疼痛：与手术创伤有关

措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，如静脉自控镇痛（PCIA），设置背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

保持病房安静，减少刺激，指导患者深呼吸、有效咳嗽时按压伤口，减轻疼痛。

观察镇痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、