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支架手术后护理查房

一、基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、PCI术后（右冠状动脉植入药物涂层支架1枚）

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：心血管内科病房

主持人：李护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生赵XX

二、病情评估

（一）现病史

患者因“持续性胸痛4小时”入院，急诊行冠状动脉造影提示右冠状动脉近段完全闭塞，于入院后2小时行PCI术，植入药物涂层支架1枚。术后第3天，患者主诉穿刺部位轻微胀痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，饮食、睡眠可，二便正常。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（三）身体评估

一般情况：神志清楚，精神状态良好，体型偏胖（BMI28.5kg/m2），自动体位。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，穿刺部位（右侧桡动脉）敷料清洁干燥，无渗血、肿胀，指端温暖，桡动脉搏动有力。

胸部检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

四肢检查：双下肢无水肿，活动自如。

（四）辅助检查

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置较前改善。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（均在正常范围）。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L。

血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L。

（五）用药情况

抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid。

调脂药物：瑞舒伐他汀钙片10mgqn。

β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mgqd。

质子泵抑制剂：泮托拉唑肠溶片40mgqd（预防消化道出血）。

三、护理问题分析

（一）疼痛：穿刺部位胀痛

相关因素：桡动脉穿刺损伤、局部压迫止血。

评估依据：患者主诉穿刺部位轻微胀痛，VAS评分2分。

（二）潜在并发症：出血

相关因素：

双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛）的使用。

患者既往有高血压病史，血管弹性差。

评估依据：术后3天，目前无出血征象，但存在出血风险。

（三）知识缺乏：缺乏支架术后自我管理知识

相关因素：患者及家属对PCI术后康复知识了解不足。

评估依据：患者询问“支架是不是一劳永逸？以后还需要吃药吗？”，家属对饮食、运动指导表示困惑。

（四）焦虑

相关因素：担心疾病复发、支架使用寿命、长期服药副作用。

评估依据：患者多次询问“以后会不会再心梗？”“支架能用多少年？”，夜间睡眠偶有惊醒。

（五）有跌倒的风险

相关因素：

年龄偏大（62岁）。

体型肥胖，行动相对迟缓。

服用β受体阻滞剂（美托洛尔）可能导致头晕。

评估依据：患者入院时跌倒风险评估得分为5分（中风险）。

四、护理措施实施

（一）疼痛护理

体位指导：告知患者穿刺侧肢体避免过度弯曲，可适当抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。

局部护理：保持穿刺部位敷料清洁干燥，观察有无渗血、肿胀，每日更换敷料1次（如无渗血可延长至2-3天）。

疼痛缓解：指导患者分散注意力，如听音乐、看电视；若疼痛明显（VAS≥4分），遵医嘱给予冷敷或非甾体类抗炎药（如布洛芬）。

观察记录：每4小时评估穿刺部位疼痛程度、肿胀情况，记录于护理单。

（二）出血预防护理

用药观察：严格遵医嘱按时按量给药，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等出血征象。

穿刺部位护理：避免穿刺侧肢体提重物（术后1周内避免提＞5kg物品），避免剧烈运动，防止穿刺部位出血。

生活指导：指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免进食过硬、过烫食物，防止消化道黏膜损伤；避免碰撞、外伤。

实验室监测：定期复查血常规、凝血功能，如有异常及时报告医生。

（三）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解冠心病、PCI术的相关知识，说明支架的作用（撑开狭窄血管，改善心肌供血）、术后服药的重要性（预防支架内血栓形成）。

用药指导：

抗血小板药物：强调双联抗血小板药物需服用至少12个月（具体时长遵医嘱），不可自行停药或减量，告知可能出现的副作用（如出血、胃肠道不适）及应对方法。

调脂药物：说明他汀类药物