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一例晚期胰腺癌患者疼痛管理的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

诊断：胰腺癌晚期（肝转移、腹腔淋巴结转移）

入院时间：2025年10月15日

主诉：上腹部持续性疼痛伴腰背部放射痛1个月，加重3天。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

现病史：

患者1个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，夜间加重，伴腰背部放射痛，未予重视。3天前疼痛加剧，NRS评分达8分，影响睡眠及进食，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，腹部CT示胰腺体尾部占位性病变，大小约5.2cm×4.8cm，考虑胰腺癌；肝内多发转移灶；腹腔淋巴结肿大。肿瘤标志物CA19-9显著升高。

身体评估：

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。

神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体型消瘦（BMI18.2kg/m2）。

腹部平坦，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

心理社会评估：

患者得知病情后情绪低落，焦虑不安，对治疗缺乏信心，担心疾病预后及治疗费用。家属对患者病情较为担忧，积极寻求治疗方案，但对疼痛管理知识了解不足。

二、疼痛评估

（一）疼痛性质与部位

患者主诉上腹部及腰背部持续性钝痛，呈“刀割样”或“绞痛样”，夜间疼痛加剧，影响睡眠。疼痛无明显缓解因素，活动后疼痛可加重。

（二）疼痛评分

采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度：患者入院时疼痛评分为8分（重度疼痛），夜间疼痛评分可达9分。

（三）疼痛影响因素

生理因素：肿瘤侵犯胰腺周围神经丛、肝转移灶压迫周围组织。

心理因素：焦虑、抑郁情绪加重疼痛感知。

环境因素：病房环境嘈杂、光线过强影响睡眠，进而加重疼痛。

（四）疼痛评估工具选择

结合患者病情，选择以下评估工具：

NRS评分：每日定时评估疼痛程度，动态监测疼痛变化。

疼痛日记：指导患者及家属记录疼痛发作时间、部位、性质、强度及缓解情况。

简明疼痛评估量表（BPI）：评估疼痛对患者日常生活、睡眠、情绪等方面的影响。

三、护理问题

基于患者的病情及评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与肿瘤侵犯神经、肝转移灶压迫有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛加剧、焦虑情绪有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、疼痛导致食欲下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、疼痛控制不佳有关。

知识缺乏：缺乏疼痛管理及疾病相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛管理

1.药物治疗护理

遵循WHO三阶梯镇痛原则，联合使用镇痛药物，个体化调整剂量。

第一阶段（入院第1-3天）：

药物选择：吗啡缓释片30mg，每12小时口服1次；必要时给予吗啡注射液5mg皮下注射，解救爆发痛。

护理要点：

严格遵医嘱按时给药，避免“按需给药”导致疼痛控制不佳。

密切观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等。

记录患者疼痛评分变化，及时调整药物剂量。

第二阶段（入院第4-7天）：

药物调整：患者疼痛评分降至5-6分，将吗啡缓释片剂量调整为40mg，每12小时口服1次；爆发痛解救药物调整为吗啡注射液10mg皮下注射。

护理要点：

指导患者正确服用缓释片，不可掰开、咀嚼或研碎。

加强便秘预防，给予乳果糖口服液15ml，每日2次，必要时使用开塞露塞肛。

第三阶段（入院第8天以后）：

药物调整：患者疼痛评分稳定在3-4分，继续维持吗啡缓释片40mg，每12小时口服1次；爆发痛次数减少，每周约1-2次。

护理要点：

鼓励患者参与疼痛管理，及时报告疼痛变化。

定期评估患者意识状态，避免药物过量导致呼吸抑制。

2.非药物镇痛护理

物理疗法：

热敷：指导患者用热水袋热敷上腹部及腰背部，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤。

按摩：协助患者取舒适体位，轻柔按摩腰背部肌肉，每次10-15分钟，缓解肌肉紧张。

心理干预：

倾听与沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听其内心感受，给予情感支持。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次20分钟，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知。

环境调整：

保持病房安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃）。

减少不必要的打扰，保证患者充足的休息时间。

（二）睡眠管理

创造良好的睡眠环境：保持病房安静，拉上窗帘，调节灯光亮度，必要时使用耳塞、眼罩。

疼痛控制：确保夜间疼痛得到有效控制，必要时在睡前增加一次镇痛药物剂量。

心理疏导：睡前与患者沟通，缓解其焦虑情绪，指导患者进行放松训练，促进睡眠。

睡眠监测：记录患者睡眠时长及质量，评估睡眠改善情况。

（三）营养支持

饮食指导：

给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮