摘除椎间盘术后护理查房.docVIP

腰椎间盘摘除术后护理查房记录

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：李XX，男，56岁，住院号：20251203003

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎间盘摘除术后第3天

主持人：张护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生陈XX

一、责任护士汇报病史与病情

责任护士王XX：

患者李XX，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时腰椎MRI提示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。患者于12月25日在全麻下行“腰椎间盘摘除术”，术后安返病房。

术后恢复情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均平稳。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者诉伤口疼痛评分2分，左下肢放射痛消失。

活动情况：术后第1天开始轴线翻身，第2天佩戴腰围坐起，今日可在助行器辅助下床边站立5分钟。

饮食与排泄：术后禁食6小时后改流质饮食，现可正常进食半流质，排便未恢复，已遵医嘱使用开塞露。

并发症预防：双下肢感觉、运动正常，无麻木或肌力下降；留置导尿管已拔除，自主排尿顺畅；肺部听诊无异常，已指导有效咳嗽。

二、护理问题与措施讨论

张护士长：请针对患者目前情况，提出主要护理问题及护理措施。

责任护士王XX：

疼痛：与手术创伤、体位改变有关。

措施：

遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服，每日2次。

指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）分散注意力。

保持舒适体位，避免腰部扭曲，翻身时严格轴线翻身。

便秘：与术后卧床、活动减少、饮食结构改变有关。

措施：

鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉）。

顺时针按摩腹部，每日3次，每次10分钟。

若3天未排便，遵医嘱使用缓泻剂或开塞露。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、切口感染。

措施：

双下肢气压治疗每日2次，指导踝泵运动（每小时10次）。

协助患者翻身叩背，指导有效咳嗽，每日3次。

保持切口敷料清洁干燥，观察体温变化，若体温＞38.5℃及时报告医生。

实习护士刘XX：请问如何指导患者正确佩戴腰围？

张护士长：腰围佩戴需注意以下几点：

佩戴时机：术后早期下床活动时佩戴，卧床休息时取下。

佩戴方法：腰围下缘应覆盖髂嵴，上缘至肋弓下缘，松紧度以能伸入1指为宜，避免过紧影响呼吸或过松失去支撑作用。

佩戴时间：一般佩戴4-6周，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。

三、康复指导重点

值班医生陈XX：患者术后康复的关键在于早期功能锻炼与姿势管理，请结合患者情况制定康复计划。

责任护士王XX：

术后1-3天：

轴线翻身，每2小时1次，避免腰部旋转。

踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3组。

术后4-7天：

佩戴腰围坐起，逐渐过渡到床边站立，每次5-10分钟，每日3次。

直腿抬高训练：仰卧位，双腿交替抬高30°-40°，每个动作保持10秒，每组10次，每日3组。

术后2周：

在助行器辅助下室内行走，逐渐增加活动量。

腰背肌功能锻炼：五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部），每组10次，每日2组。

出院指导：

避免久坐、久站，避免弯腰搬重物（术后3个月内禁止弯腰＞90°）。

继续腰背肌锻炼，逐渐过渡到三点支撑法、飞燕式。

定期复查（术后1个月、3个月、6个月），若出现腰痛加重、下肢麻木及时就诊。

四、查房总结

张护士长：本次查房针对腰椎间盘摘除术后患者的护理问题、措施及康复指导进行了详细讨论。患者目前恢复良好，但需重点关注便秘预防和康复锻炼的规范性。责任护士需加强饮食指导，督促患者按时排便；同时，指导患者正确佩戴腰围和进行功能锻炼，避免因姿势不当导致病情复发。请实习护士加强对轴线翻身、踝泵运动等基础护理操作的练习，确保患者安全。

五、后续护理计划

明日重点：观察患者排便情况，评估下床活动耐力，调整康复锻炼强度。

出院前准备：完善出院宣教资料，指导家属协助患者进行家庭康复训练。

质量控制：定期检查患者功能锻炼的依从性，确保护理措施落实到位。

查房结束。

记录人：王XX

审核人：张XX