《老年医学科多学科门诊服务模式与规范》(2021)要点汇编.pdfVIP

《老年医学科多学科门诊服务模式与规范》

（2021）要点

为了完善和提高各级医院老年医学科的诊疗能力、改

进老年医学科门诊服务质量、满足老年人衰老与疾病诊治的需

求,从而更好地开展具有老年医学特色的多学科团队服务门诊,

配合国家卫生健康委员会颁布的《老年医学科建设与管理指

南》,课题组承接了北京市卫生健康委关于老年医学科多学科门

诊服务模式与规范的研究课题。

一、老年医学科多学科服务基本概念

1.共病(MCC)即多病共存：指个体同时患有2种及以上慢

性疾病,共病分为两类：(1)相互有关联的共病：共同的风险因

素引起,共存疾病相互有一定关联性,医疗方案的方向一致；(2)

互无关联的共病：共存疾病相互关联性较弱,在个体中每种疾病

的权重不同,各病治疗方案之间常有冲突。

2.失能：指多种功能障碍导致的日常生活或从事其他复

杂活动的能力受限。

3.老年综合征或老年问题：指老年人由多种疾病或多种原

因所致的同一临床表现的一组症候群,常见的综合征包括：跌

倒、认知障碍、尿失禁、谵妄、抑郁、疼痛、睡眠障碍、压

疮、多重用药、帕金森综合征、营养不良和衰弱等。常见的老

年问题有晕厥、长期卧床、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入

性肺炎、肢体残疾等。

4.老年综合评估(CGA)：是老年医学服务的核心技术之一,

是一种多维度跨学科的诊断手段。

5.老年多学科团队：由不同专业、背景、观点、技术及

训练的老年科医师、各个专科医师、护士、康复治疗师、营养

师和社会工作者等组成的老年病多学科团队一起工作。

6.老年多学科团队的工作方法：通过综合评估明确老年

人身体疾病、功能状况和社会环境影响因素,针对老年人现存的

主要复杂问题,召开团队会议,充分讨论后达成解决问题的共

识。制定综合干预计划是最终目的,通过随访调整干预方法和目

标以期达到更好的结果。老年多学科团队的工作流程见图1。

二、老年多学科门诊的建设目标

老年多学科门诊的建设目标包括：(1)通过老年综合评估

了解老年人衰老和疾病的状况,了解老年人和家庭对医疗照护的

需求；(2)多学科团队服务模式制定出合理的个体化、综合、有

目标的干预方案；(3)提高患者心理支持程度,改善患者的情绪

和治疗依从性,提高患者和家属的满意度；(4)减少治疗等待时

间和费用,减少不合理的多重用药,提高老年人的照顾质量,显著

改善患者预后；(5)整合重复性服务,合理配置医疗资源；(6)明

确老年医学科各级人员的职责,规范老年医疗服务模式。

三、老年多学科门诊建设标准和资源配置

老年多学科门诊建设标准和资源配置包括：(1)老年多学

科门诊建设标准：门诊部设有老年医学科专科日常门诊室,有老

年多学科团队门诊的固定时间和诊室,有老年综合评估室。(2)

医院配套设施：满足国家卫生健康委员会关于建立老年医学科

的设施、科室和人员的要求,在专科门诊必备设施基础上,应具

备身体功能检查设备、康复训练设备、远程会诊设备；医院设

有康复医学科、营养科、临床药学科、社会工作部,或配有相应

的专业人员。(3)必备技术：各级专业人员应掌握老年综合评估

技术,评估人员应通过相应的标准化培训和考核才能上岗；老年

医学科医生应掌握团队领导和组织技能,在规定时间内能组织团

队成员共同分析讨论问题,并就解决问题达成共识制定干预计

划。

四、多学科团队门诊服务流程

1.预约挂号团队会议流程：

2.社区或养老机构转诊团队会议流程：

3.急诊会诊流程：

五、多学科团队门诊服务模式

1.老年医学科团队会议讨论分析模式：

2.老年医学科出诊模式：

六、老年医学科多学科团队门诊服务规范

患者准入规范：①年龄60岁及以上,具有以下2种或2

种以上情况：冠心病、高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾

病、胃肠道疾病、骨质疏松、糖尿病、骨关节、认知损伤、听

力/视力障碍、脑卒中、骨折、行动能力下降、便秘、失眠、疼

痛、营养不良等慢性疾病；②75岁以上老年人；③每日使用药

物超过5种；④有衰弱、肌