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心脏主动脉夹层术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发胸背部剧烈疼痛4小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。入院时血压160/95mmHg，心率110次/分，心电图提示窦性心动过速，心肌酶谱正常。胸部CTA检查显示主动脉夹层DeBakeyⅠ型，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉。患者急诊行“升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术”，手术历时6小时，术中出血约1500ml，输注红细胞8U，血浆1000ml。术后转入ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后患者血压波动较大，最低达85/50mmHg，应用多巴胺、去甲肾上腺素维持血压在100-120/70-80mmHg。心率维持在80-100次/分，心律齐。中心静脉压（CVP）波动在8-12cmH?O。四肢末梢循环良好，皮温正常。

呼吸系统：患者术后带气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%。动脉血气分析显示PaO?95mmHg，PaCO?35mmHg，pH7.42。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：患者术后意识清醒，GCS评分15分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

肾功能：术后24小时尿量约1500ml，尿色清亮。血肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。

消化系统：患者术后禁食，胃肠减压引流出少量淡黄色液体。肠鸣音未闻及。

伤口及引流情况：手术切口位于胸部正中，长约20cm，敷料干燥，无渗血渗液。纵隔引流管引流出暗红色液体，量约200ml/24h。心包引流管引流出少量淡红色液体，量约50ml/24h。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术创伤，存在焦虑、恐惧情绪。担心疾病预后及治疗费用。家属对患者病情较为关心，但对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题及护理措施

（一）循环系统护理

护理问题：潜在并发症——低血容量性休克、心律失常、心力衰竭。

护理措施：

严密监测生命体征：持续心电监护，每15-30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次，并记录。密切观察患者意识、面色、皮肤温度及湿度变化。

维持有效循环血量：根据血压、心率、CVP及尿量调整输液速度及输液量。遵医嘱输注红细胞、血浆、白蛋白等，纠正贫血及低蛋白血症。

血管活性药物的应用与护理：严格遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，使用微量泵精确控制药物剂量。密切观察药物疗效及不良反应，如血压波动、心律失常等。

心律失常的观察与护理：密切观察心电图变化，及时发现心律失常。如出现室性早搏、室性心动过速等，立即报告医生，并配合抢救。

心力衰竭的预防与护理：控制输液速度及输液量，避免加重心脏负担。遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米，观察尿量变化。密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等心力衰竭表现。

（二）呼吸系统护理

护理问题：气体交换受损——与手术创伤、呼吸机辅助呼吸有关。

护理措施：

呼吸机的管理：保持呼吸机管道通畅，定期更换呼吸机管道及湿化器。密切观察呼吸机参数变化，如潮气量、呼吸频率、FiO?等，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数。

人工气道的护理：妥善固定气管插管，防止脱出。每2小时进行1次口腔护理，保持口腔清洁。定期吸痰，严格遵守无菌操作原则，吸痰前后给予高浓度氧气吸入。观察痰液的颜色、性质及量。

呼吸功能锻炼：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。术后第2天开始，协助患者进行床上翻身、拍背，促进痰液排出。病情稳定后，逐渐过渡到半坐卧位、坐位，指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。

拔管后的护理：患者呼吸功能恢复良好，符合拔管指征后，协助医生拔除气管插管。拔管后给予面罩吸氧，密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化。鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入。

（三）神经系统护理

护理问题：潜在并发症——脑梗死、脑出血。

护理措施：

严密观察意识及瞳孔变化：每1-2小时观察患者意识状态1次，如出现意识模糊、嗜睡、昏迷等，立即报告医生。观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，如出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，应立即配合医生进行抢救。

维持血压稳定：避免血压过高或过低，防止脑灌注不足或脑出血。遵医嘱使用降压药物，如硝普钠，使用微量泵精确控制药物剂量。密切观察血压变化，根据血压调整药物剂量。

早期活动：病情稳定后，鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢屈伸运动等，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成及脑梗死。

（四）肾功能护理

护理问题：潜在并发症——急性肾功能衰竭。

护理措施：

严密监测尿量及肾功能指标：每小时记录尿量1次，观察尿色、性质变化。定期监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，及时发现肾功能异常。