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皮肤手术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：外科病房3床

患者姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

住院号：202512003

手术日期：2025年12月20日

手术名称：左小腿皮肤肿物切除术

主查护士：李护士（N3级）

参加人员：王护士（N2级）、刘护士（N1级）、实习护士小赵

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“左小腿肿物进行性增大3年”入院，肿物约2cm×3cm，质硬，边界不清，无压痛。术前完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，心电图示窦性心律。患者既往体健，无过敏史，无手术史。

（二）术后情况

术后第3天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。患者诉切口轻微疼痛，VAS评分2分，可耐受。已排气排便，饮食正常，睡眠良好。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无异常。

切口情况：切口位于左小腿外侧，长约4cm，缝合良好，无红肿、渗液，局部皮温正常。

疼痛评估：VAS评分2分，疼痛性质为钝痛，与活动无关。

饮食与排泄：饮食正常，每日排便1次，成形软便。

活动能力：可自主下床活动，步态平稳，无头晕、乏力。

（二）心理社会评估

患者情绪稳定，对手术效果满意，能主动配合护理操作。家属支持良好，每日陪伴。

（三）护理问题

疼痛：与手术切口有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及切口护理知识。

潜在并发症：切口感染、出血。

四、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

措施：

指导患者采取舒适体位，避免压迫切口。

分散注意力，如听音乐、聊天等。

必要时遵医嘱给予止痛药（目前未用药）。

效果：患者疼痛缓解，VAS评分维持在2分以下。

（二）切口护理

措施：

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口情况。

指导患者避免切口沾水，洗澡时使用防水敷料。

遵医嘱按时换药（术后第3天换药1次）。

效果：切口无红肿、渗液，愈合良好。

（三）知识宣教

措施：

讲解术后饮食注意事项：清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白质和维生素的食物。

指导切口护理方法：每日观察切口，如出现红肿、渗液及时告知医护人员。

告知拆线时间：术后7-10天拆线，拆线后避免剧烈运动1个月。

效果：患者能复述宣教内容，掌握自我护理方法。

（四）并发症预防

措施：

监测生命体征，观察切口有无渗血、渗液。

指导患者避免剧烈运动，防止切口裂开。

遵医嘱使用抗生素（术后已停用）。

效果：无并发症发生。

五、护理讨论

（一）切口愈合影响因素

内在因素：患者年龄、营养状况、基础疾病（如糖尿病）。

外在因素：切口清洁度、缝合技术、感染情况。

讨论：本例患者年轻，营养状况良好，无基础疾病，切口缝合规范，感染风险低，愈合良好。

（二）疼痛管理策略

非药物干预：体位调整、分散注意力、冷敷/热敷（根据情况）。

药物干预：必要时使用止痛药，如非甾体类抗炎药。

讨论：本例患者疼痛轻微，优先采用非药物干预，效果良好，避免了药物副作用。

（三）出院指导重点

切口护理：保持清洁，避免摩擦，拆线后使用祛疤产品。

活动限制：避免剧烈运动1个月，逐渐增加活动量。

随访安排：术后1个月复查，如有不适及时就诊。

讨论：出院指导需强调切口护理和活动限制，防止切口裂开或感染。

六、查房总结

本次护理查房对患者术后护理进行了全面评估，护理措施落实到位，效果良好。目前患者病情稳定，切口愈合良好，无并发症发生。下一步需继续加强出院指导，确保患者掌握自我护理知识，顺利康复。

查房结论：患者护理问题得到有效解决，护理措施适宜，可安排近期出院。

记录人：李护士

记录时间：2025年12月23日11:00