2026 年手术室护理文书书写规范（最新版，附记录模板）.docxVIP

2026年手术室护理文书书写规范（最新版，附记录模板）

第一章总则

第一节制定目的与依据

为规范手术室护理文书书写行为，强化护理核心制度落实，保障医疗护理质量与患者安全，提升手术室护理管理规范化水平，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《麻醉记录单标准》（WS329—2024）等相关法律法规、行政规章及卫生行业标准，结合我国手术室护理实践现状与发展需求，特制定本规范。

本规范作为手术室护理文书书写的指导性文件，旨在通过明确文书书写的核心要求、操作流程及质量标准，确保护理文书客观、真实、准确、及时、完整、规范，充分发挥护理文书在医疗质量管控、医疗纠纷处理、医学科研教学等工作中的重要作用，为手术室护理工作的标准化、同质化开展提供坚实支撑。

第二节适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构手术室（含介入手术室、日间手术室、急诊手术室等）从事护理工作的注册护士及其他相关护理人员。规范所涵盖的护理文书包括手术护理记录单、手术安全核查记录单、手术物品清点记录单、麻醉护理记录单、患者转运护理记录单、术中特殊事件处理记录单等核心文书类型，覆盖手术患者从入室准备、术中护理、术后转运至交接的全流程护理记录工作。

各级医疗机构应结合本单位实际情况，参照本规范制定具体的实施细则，确保规范要求在临床实践中有效落地。开展特殊专科手术（如心脏大血管手术、神经外科手术、器官移植手术等）的医疗机构，可在本规范基础上补充专科特色记录项目，但不得低于本规范规定的核心要求。

第三节核心原则与基本要求

一、核心原则

（一）客观真实原则。护理文书记录的所有内容必须源于临床实际观察和操作，如实反映患者的病情变化、护理措施及实施效果，严禁虚构、篡改或隐瞒记录信息。记录过程中应避免主观臆断，对患者的主诉、体征等信息需准确转述。

（二）及时准确原则。护理文书应在护理操作完成后立即书写，特殊情况下（如术中紧急抢救）可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间及原因。记录的时间、数据、事件等信息必须精准无误，时间记录采用24小时制，数据记录需注明单位，确保信息的可追溯性。

（三）完整规范原则。护理文书应涵盖护理工作的全流程关键节点，记录项目完整无遗漏，书写过程中规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰，语句通顺、标点正确。电子护理文书的录入、打印、签名等流程需符合相关规定，确保格式统一、信息完整。

（四）闭环管理原则。护理文书记录应形成“评估-措施-效果-记录”的闭环，对于术中出现的异常情况，需详细记录处理过程、结果及后续观察要点，确保护理行为的连续性和完整性。同时，加强文书的交接审核管理，确保信息传递准确无误。

二、基本要求

（一）人员资质要求。从事手术室护理文书书写的人员必须具备相应的护士执业资质，经手术室专科培训并考核合格后，方可独立承担护理文书书写工作。新入职、进修、实习护理人员书写的护理文书，需经本医疗机构注册护士审阅、修改并签名确认后生效。

（二）书写工具要求。手工书写护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水圆珠笔。书写字迹的耐久性应符合相关标准，确保文书在保存期限内清晰可辨。电子护理文书的录入设备需符合医院信息管理规范，打印字迹应清楚易认，满足复印和长期保存要求。

（三）修改规范要求。护理文书书写过程中出现错字时，应采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，然后在错字上方填写正确内容，并由修改人签名及注明修改时间。严禁采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原有字迹。已完成录入打印并签名的电子护理文书不得修改，确需更正的，应按照医院信息系统管理规定生成更正记录，注明更正原因、更正内容及更正人信息。

（四）签名确认要求。护理文书完成后，必须由执行护理操作的护士亲笔签名；多人协作完成的护理操作，应在记录中注明各执行人信息并分别签名。上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写文书的责任，修改后需签名确认。电子护理文书应采用电子签名或手写签名方式确认，确保签名的真实性和法律效力。

（五）保存管理要求。护理文书作为病历资料的重要组成部分，应按照《医疗机构病历管理规定》的要求妥善保存，保存期限符合相关规定。手工文书需分类整理、装订成册，电子文书需备份存档，确保文书的安全性和完整性。严禁私自篡改、销毁或泄露护理文书信息。

第二章手术室护理文书核心书写规范

第一节手术护理记录单书写规范

手术护理记录单是记录手术患者术中护理过程的核心文书，主要反映患者从进入手术室到离开手术室期间的护理评估、护理措施、病情变化及相关医疗信息，是保障手术护理安全、追溯护理行为的重要依据。

一、记录内容与要求

（一）患者基本信息。准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、手术间号、术前诊断、拟施