桥面搭板及附属结构人行道预制板模板工序质量报验单.pdfVIP

Ａ3.5

Ａ3.5

工序质量报验单(通用)

工(通)

序质量报验单用

工程名称：滨江路工程编号：Ａ3.5—

致：江苏星星工程建设监理（监理单位）

兹报验：

排水工程道路工程桥梁工程

□1雨水□1路基□1灌注桩

□2污水□2灰土基层□2桥台

□3箱涵□3二灰层□3支座

《□4□4路面□4板梁预制

□5桥面系

□6搭板及附属结构

名称：模板制作与安装部位：K1+848.9桥人行道、中分带预制板

验收时间：2011.12.1集中地点：现场

本次报验内容系第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完

整,并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）：

项目经理：日期：

项目监理机构签承包单位签收

收人及时间人及时间

监理数据及情况记录：

1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：

2、

检查人:日期：

监理意见：

□可进行后续施工。

□核验未通过，进入下道工序施工，整改后再报。

项目监理机构(章):

专业监理工程师：日期：

注：１、项目监理机构验收通过，承包单位