尿管固定的护理个案.docVIP

老年女性长期留置尿管固定不良致非计划性拔管的个案护理

一、病例资料

（一）基本信息

患者张XX，女性，82岁，因“反复意识障碍伴尿失禁1月余”于2025年3月10日入院。既往有阿尔茨海默病病史5年，高血压病史20年（血压控制在140-150/80-90mmHg），2型糖尿病病史15年（血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

（二）入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

意识与认知：嗜睡状态，简易精神状态检查表（MMSE）评分12分（重度认知障碍），无法配合指令，存在烦躁、肢体无意识活动。

泌尿系统情况：因尿失禁予留置导尿管（16Fr双腔气囊导尿管），尿管固定于右侧大腿内侧，固定带松弛，尿管有明显牵拉感；尿液呈淡黄色，澄清，24小时尿量约1200ml；尿道口周围皮肤发红，有少量白色分泌物，无明显渗血渗液。

二、护理问题与护理诊断

根据患者评估结果，结合尿管固定相关并发症风险，确定以下护理问题：

有非计划性拔管（UEX）的风险：与患者烦躁、认知障碍、尿管固定不牢固有关。

有尿道黏膜损伤的风险：与尿管牵拉、固定位置不当导致尿管反复摩擦尿道有关。

有尿路感染的风险：与尿管固定不良导致尿道口暴露、分泌物堆积有关。

皮肤完整性受损的风险：与尿管固定带压迫、潮湿刺激有关。

三、护理目标

患者住院期间无尿管非计划性拔管事件发生。

尿管固定牢固，无牵拉感，尿道口皮肤红肿消退，无黏膜损伤。

尿液检查无白细胞升高，无尿路感染症状（如发热、尿液浑浊）。

尿道口及周围皮肤保持清洁干燥，无破损。

四、护理措施

（一）优化尿管固定方案

针对患者认知障碍、烦躁的特点，采用“双固定+防牵拉”策略：

选择合适的固定装置：更换为硅胶材质的尿管固定贴（带弹性缓冲带），替代传统胶布。固定贴基底为透气无纺布，中央有可调节的尿管固定槽，缓冲带长度约5cm，可吸收肢体活动产生的牵拉张力。

规范固定位置与方法：

清洁右侧下腹部皮肤（避开脐周、伤口及皮肤褶皱），待干后将固定贴平整粘贴，确保无气泡；

将尿管置于固定槽内，调整尿管位置使气囊端位于膀胱内无牵拉（轻拉尿管有阻力感），用卡扣固定尿管；

额外使用弹性绷带（宽2cm）在大腿根部环形固定尿管（松紧度以能伸入1指为宜），作为二次固定，防止尿管从固定贴脱出。

防拔管保护：因患者烦躁明显，予软质约束带约束双手（约束带距手腕1-2cm，能伸入2指），约束期间每2小时放松1次，每次15分钟，同时予手部按摩促进血液循环。

（二）尿管固定相关并发症的预防与护理

尿道口护理：

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及尿管近端（距尿道口10cm内）2次，消毒顺序为尿道口→尿管→周围皮肤，动作轻柔，避免牵拉尿管；

每次消毒后用无菌纱布擦干分泌物，保持尿道口干燥；

每周更换尿袋1次，更换时严格无菌操作，避免尿袋高于膀胱水平。

尿管固定的动态评估：

每4小时评估1次尿管固定情况：包括固定贴是否松动、卷边，缓冲带是否拉伸过度，尿管有无牵拉、移位；

每次翻身、肢体活动后立即检查固定状态，调整尿管位置至无张力；

记录尿液颜色、性状及量，若出现尿液浑浊、血尿或患者体温升高（＞37.5℃），及时留取尿培养。

皮肤护理：

每日观察固定贴周围皮肤及尿道口皮肤情况，若出现发红、瘙痒，及时更换固定位置（交替于左右下腹部）；

保持床单位清洁干燥，患者出汗或尿液外渗时及时更换衣物及床单；

尿道口周围皮肤涂抹氧化锌软膏，保护皮肤屏障，减少尿液刺激。

（三）家属与照护者指导

向家属讲解尿管固定不良的危害（如尿道损伤、感染、拔管后需重新插管的痛苦），强调保持尿管固定的重要性；

演示正确的尿管固定方法及日常检查要点（如观察固定贴是否松动、尿管有无牵拉），指导家属在协助患者翻身时避免牵拉尿管；

告知家属若发现患者烦躁加重、尿管移位或固定装置脱落，需立即呼叫护士，不可自行调整。

五、护理效果评价

（一）短期效果（干预后3天）

尿管固定牢固，固定贴无松动，缓冲带未出现过度拉伸，患者肢体活动时尿管无明显牵拉；

尿道口皮肤红肿消退，分泌物消失，无黏膜损伤迹象；

患者烦躁程度减轻，未发生非计划性拔管；

尿液检查白细胞计数正常（＜5个/HP），无发热等感染症状。

（二）长期效果（干预后14天）

住院期间（共21天）无尿管相关并发症发生；

尿道口及周围皮肤保持完整、干燥，无破损；

患者意识状态稳定，未出现因尿管不适导致的烦躁加重；

家属能正确识别尿管固定异常情况，主动配合护理。

六、护理总结与反思

（一）护理经验总结

个体化固定方案是关键：对于认知障碍、烦躁患者，需选择带缓冲功能的固定装置，避免传统胶布固定的局限性（如牵拉导致黏膜损伤）；同时采用“腹部固定+大腿二次固定”的双固定策略，降低拔管风险。