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心脏术后日常护理查房

时间：2025年12月18日星期四09:00

地点：心外科监护病房（CCU）

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、刘护士、赵医生（值班医师）

患者信息：

姓名：陈建国

性别：男

年龄：62岁

床号：CCU-03

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变），于2025年12月15日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），术后第3天。

一、患者基本情况汇报（责任护士：李护士）

1.生命体征

体温：36.8℃（腋温）

心率：78次/分（窦性心律，律齐）

血压：125/75mmHg（多巴胺2μg/kg/min维持）

呼吸：18次/分（鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO?98%）

意识：清醒，GCS评分15分，定向力正常。

2.术后恢复情况

伤口：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；左侧腹股沟处股动脉穿刺点（术中取大隐静脉）敷料完整，无红肿。

引流：纵隔引流管1根，引流量约50ml/24h（淡血性）；心包引流管已拔除（术后24小时引流量100ml）。

管路：右侧颈内静脉置管（输液通路）、留置导尿管（尿液清亮，24小时尿量约1800ml）。

饮食：术后第2天开始流质饮食（米汤、藕粉），今日过渡至半流质（粥、蒸蛋），食欲尚可，无恶心呕吐。

活动：术后第2天协助坐起，今日可床边站立5分钟，无头晕、心慌。

3.实验室检查（昨日结果）

血常规：Hb105g/L（术前130g/L），WBC8.2×10?/L，PLT150×10?/L。

生化：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，肌酐85μmol/L，BNP120pg/ml（术前1100pg/ml）。

凝血功能：PT13.5s（INR1.1），APTT35s（均在正常范围）。

4.用药情况

抗凝：低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h（术后12小时开始）。

抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgpoqd（术后24小时开始，待胃肠道功能恢复后）。

血管活性：多巴胺2μg/kg/min静脉泵入（维持血压）。

护胃：泮托拉唑40mgivqd。

营养：复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。

5.护理问题及措施

潜在并发症：出血（观察引流液颜色、量，监测凝血功能）、感染（保持伤口干燥，严格无菌操作）、心律失常（心电监护，观察心率节律）。

舒适度改变：疼痛（胸骨切口疼痛NRS评分3分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn）。

活动无耐力：协助渐进式活动，从床上坐起→床边站立→室内行走。

二、床边查体（张护士长）

1.一般状态

患者取半卧位，精神状态良好，对答切题。皮肤温暖，无发绀或水肿。

2.胸部检查

视诊：胸廓对称，胸骨切口无隆起或凹陷，呼吸运动平稳。

触诊：胸骨无压痛，双侧呼吸音对称，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，无实变。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音（术前主动脉瓣轻度反流，术后无明显变化）。

3.腹部检查

腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀。

4.四肢检查

双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力（左侧因取大隐静脉，搏动稍弱但仍可触及）。

5.神经系统

四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

三、讨论与分析（医护共同）

1.赵医生（值班医师）

病情评估：患者术后恢复顺利，生命体征稳定，引流液逐渐减少，心功能改善（BNP显著下降）。目前多巴胺剂量较低，今日可尝试减量（1.5μg/kg/min），观察血压变化。

治疗调整：

明日复查血常规、生化，评估贫血及电解质情况。

术后第3天可拔除导尿管，鼓励自主排尿。

切口疼痛评分较低，可减少止痛药使用频率，优先采用非药物镇痛（如体位调整、分散注意力）。

2.张护士长

护理重点：

抗凝管理：低分子肝素需严格按时注射，注意注射部位（腹部脐周）轮换，观察有无皮下瘀斑；阿司匹林需确保患者空腹服用（餐前1小时），观察有无胃肠道不适。

活动指导：今日目标是床边行走10米，分2-3次完成，避免过度劳累；行走时需有人陪同，防止跌倒。

呼吸功能锻炼：继续指导深呼吸、有效咳嗽（用双手按压切口减轻疼痛），每日3次，每次10分钟，预防肺部感染。

心理护理：患者对术后恢复有信心，但担心胸骨愈合，需解释胸骨固定方式（钢丝固定），告知术后3个月内避免剧烈咳嗽、抱重物等增加胸压的动作。

3.李护士（责任护士）

疑问：患者今日进食半流质后，排便1次（成形软便），是否可以停用缓泻剂？

解答（张护士长）：术后患者活动少、饮食结构改变，易发生便秘。若排便顺畅，可暂停缓泻剂，但需增加膳食纤维摄入（如蔬菜泥），并观察排便情况，避免用力排便导致心脏负荷增加。

四、护理计划（今日重点）

护理问题

护理目标

护理措施

潜