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无痛ERCP术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：消化内科病房3床

患者信息：患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴黄疸1周”入院，诊断为胆总管结石，于昨日（12月20日）在全麻下行无痛内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+胆总管取石术+鼻胆管引流术（ENBD）。

主查护士：李护士（责任护士）

参与人员：护士长、值班护士、实习护士共5人

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗。入院时主诉右上腹持续性胀痛，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深，体温37.8℃。实验室检查示：总胆红素（TBIL）85μmol/L，直接胆红素（DBIL）62μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）230U/L，谷草转氨酶（AST）180U/L。腹部B超提示：胆总管扩张（直径1.2cm），内见多个强回声光团，最大约0.8cm×0.6cm，伴声影。

（二）手术过程

手术历时约90分钟，术中顺利取出3枚结石，直径0.5-0.8cm，留置8Fr鼻胆管一根，末端接无菌引流袋。术后安返病房，生命体征平稳，神志清楚。

（三）术后病情（截至查房时）

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

症状体征：

主诉：上腹部轻微胀痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。

查体：