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痉挛性瘫痪护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

诊断：痉挛性瘫痪（继发性，脑外伤后）

入院时间：2025年10月15日

主诉：外伤后左侧肢体活动障碍伴肌肉痉挛2年，加重1个月。

现病史：

患者于2023年8月因车祸导致颅脑外伤，经手术治疗后遗留左侧肢体痉挛性瘫痪，表现为左上肢屈肌痉挛（肩内收、肘屈曲、腕掌屈、手指屈曲），左下肢伸肌痉挛（髋内收、膝伸直、足下垂内翻）。近1个月来，患者自觉左侧肢体痉挛程度加重，夜间睡眠时因肌肉僵硬难以翻身，日常活动如穿衣、进食需家属协助，生活质量显著下降。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史。

身体评估：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统：左侧肢体肌力Ⅲ级（上肢近端Ⅲ级，远端Ⅱ级；下肢近端Ⅲ级，远端Ⅱ级），肌张力增高（改良Ashworth评分：上肢屈肌3级，下肢伸肌3级），腱反射亢进，病理征阳性（Babinski征左侧阳性）。

关节活动度：左肩关节前屈、外展受限（被动活动范围约90°），左肘关节屈曲挛缩（被动伸直受限至150°），左腕关节掌屈挛缩（被动背伸受限至30°），左踝关节跖屈挛缩（被动背伸受限至0°）。

皮肤状况：左侧肩胛部、髋部及足跟部皮肤完整，无压疮。

辅助检查：

头颅CT：右侧额叶脑软化灶，脑室系统轻度扩张。

肌电图：左侧肢体肌肉呈神经源性损害，运动单位电位时限增宽、波幅增高。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与左侧肢体痉挛、肌力下降有关。

肌肉痉挛：与上运动神经元损伤导致的牵张反射亢进有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

生活自理能力缺陷：与肢体功能障碍有关。

焦虑：与疾病预后不确定、生活质量下降有关。

（二）护理目标

患者左侧肢体痉挛程度减轻，改良Ashworth评分降低1-2级。

患者左侧肢体关节活动度改善，被动活动范围增加。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者生活自理能力提高，能独立完成部分日常活动（如进食、穿衣）。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

三、护理措施

（一）痉挛管理

痉挛是痉挛性瘫痪患者最突出的症状，有效的痉挛管理可改善肢体功能、预防并发症。

药物治疗护理：

巴氯芬：遵医嘱给予巴氯芬10mg，每日3次口服。观察药物疗效及不良反应，如嗜睡、头晕、恶心等，告知患者服药期间避免驾驶或操作危险器械。

肉毒毒素注射：在超声引导下，对左侧肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、腓肠肌等痉挛肌肉进行肉毒毒素注射。注射后观察局部有无出血、肿胀，指导患者进行被动关节活动，促进药物扩散。

物理因子治疗：

低频脉冲电刺激：每日给予左侧肢体低频脉冲电刺激（电极放置于痉挛肌肉的拮抗肌，如左侧三角肌、肱三头肌、股二头肌、胫前肌），每次30分钟，刺激频率2Hz，强度以引起肌肉轻微收缩为宜。

温热疗法：每日给予左侧肢体温水浴（水温38-40℃）或蜡疗，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

运动疗法：

被动关节活动训练：每日进行左侧肢体各关节的被动活动，每个关节活动10-15次，动作缓慢、轻柔，避免暴力牵拉。重点训练左侧肩关节前屈、外展，肘关节伸直，腕关节背伸，踝关节背伸。

主动-辅助训练：指导患者进行左侧肢体的主动-辅助训练，如利用健侧肢体带动患侧肢体进行上肢上举、下肢屈伸等动作，每次训练20-30分钟，每日2次。

抗痉挛体位摆放：

卧位：仰卧位时，左侧肩关节外展90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧髋关节外展15-30°，膝关节屈曲30-45°，踝关节背伸90°，足底垫软枕。侧卧位时，左侧肢体在上，肩关节前屈90°，肘关节伸直，腕关节背伸；髋关节屈曲90°，膝关节屈曲90°，踝关节背伸。

坐位：保持左侧肩关节外展，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧髋关节屈曲90°，膝关节屈曲90°，踝关节背伸，足底平放于地面。

（二）皮肤护理

体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时可使用翻身枕，保持肢体功能位。

皮肤清洁：每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥、清洁。避免使用刺激性肥皂或清洁剂。

压力管理：使用气垫床或减压床垫，减轻局部皮肤压力。在骨隆突处（如肩胛部、髋部、足跟部）放置减压垫，避免局部长期受压。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果，增强皮肤抵抗力。

（三）生活自理能力训练

进食训练：指导患者使用辅助器具（如加粗手柄的勺子、筷子）进行进食训练。先从少量食物开始，逐渐增加进食量和难度。训练时注意保持患者坐位姿势稳定，避免呛咳。

穿衣训练：指导患者先穿患侧肢体，再穿健侧肢体；脱衣时先脱健侧肢体，再脱患侧肢