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一例肿瘤种植转移患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年10月15日

入院诊断：左乳腺癌术后（改良根治术）、胸壁肿瘤种植转移、右侧胸腔积液、中度贫血

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。2024年6月因“左乳腺癌”行改良根治术，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)，术后规律行辅助化疗（AC-T方案）6周期，末次化疗时间为2025年1月。2025年9月患者自觉左胸壁手术切口处出现“硬结”，逐渐增大伴疼痛，遂来院就诊。

二、病情摘要

患者入院时主诉左胸壁手术切口处肿物进行性增大伴疼痛1月余，伴右侧胸痛、活动后气促。查体：左胸壁可见一约3.5cm×4.0cm大小的质硬肿物，边界不清，活动度差，局部皮肤无红肿、破溃，压痛明显。右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。胸部CT示：左胸壁皮下软组织肿块，考虑种植转移；右侧胸腔大量积液。实验室检查：血红蛋白（Hb）85g/L，白蛋白（ALB）30g/L，癌胚抗原（CEA）125ng/ml，糖类抗原153（CA153）89U/ml。

入院后完善相关检查，于2025年10月18日行超声引导下右侧胸腔穿刺置管引流术，引流出淡黄色胸腔积液约1200ml，送检提示“找到腺癌细胞”。同时，对左胸壁肿物进行超声引导下穿刺活检，病理结果示：（左胸壁）浸润性导管癌，与原乳腺癌病理类型一致，明确诊断为肿瘤种植转移。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉左胸壁肿物处疼痛，数字评分法（NRS）评分为7分，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。

呼吸功能：右侧胸腔积液导致患者活动后气促，休息时呼吸频率约22次/分，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

营养状况：患者食欲差，近1月体重下降约5kg，BMI为18.2kg/m2，存在中度贫血及低蛋白血症。

皮肤完整性：左胸壁肿物表面皮肤完整，但张力较高，存在潜在破损风险。

（二）心理社会评估

患者得知肿瘤复发并出现种植转移后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，对治疗缺乏信心，不愿与人交流。家属对患者病情担忧，但积极配合治疗。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。

（三）自理能力评估

患者因疼痛、气促，日常生活部分依赖，Barthel指数评分为65分。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

疼痛：与肿瘤种植转移压迫周围组织及神经有关。

气体交换受损：与右侧胸腔积液导致肺组织受压有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退及吸收障碍有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。

皮肤完整性受损的风险：与胸壁肿物表面皮肤张力增高、营养不良有关。

知识缺乏：缺乏肿瘤种植转移相关的治疗、护理及自我管理知识。

五、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予口服盐酸羟考酮缓释片10mgq12h，并根据疼痛评分动态调整剂量。当NRS评分≥7分时，临时给予盐酸吗啡注射液5mg皮下注射。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无恶心、呕吐、便秘、嗜睡等不良反应。

非药物镇痛：

舒适体位：指导患者采取健侧卧位或半坐卧位，避免患侧受压。

放松训练：每日进行2次深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次15-20分钟。

注意力转移：鼓励患者听音乐、阅读或与家属聊天，分散对疼痛的注意力。

疼痛评估：每班进行疼痛评估，记录疼痛部位、性质、程度、持续时间及缓解情况，及时调整护理计划。

（二）呼吸功能维护

胸腔闭式引流护理：妥善固定胸腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。每日更换引流瓶，严格无菌操作，预防感染。当引流液减少至每日50ml时，遵医嘱夹闭引流管观察24小时，无不适后拔除。

氧疗：根据患者SpO?情况，给予鼻导管吸氧2-3L/min，维持SpO?在95%以上。

呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每日进行2次腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每次10-15分钟，以改善肺通气功能。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难加重的表现，如出现烦躁不安、发绀等症状，及时报告医生。

（三）营养支持

饮食指导：与营养科医生共同制定个性化饮食方案。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜水果等。少量多餐，避免辛辣、刺激性食物。

营养补充：遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液及人血白蛋白，纠正低蛋白血症。同时，给予口服铁剂（如琥珀酸亚铁）及维生素C，改善贫血状况。

营养监测：每周监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养改善情况。

（四）心理护理

沟通与倾听：护士每日与患者进行不少于30分钟的沟通，耐心倾