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南京工伤术后上门护理查房记录

一、查房基本信息

查房日期：2025年12月26日

查房时间：上午9:30-10:15

患者姓名：张明

性别：男

年龄：42岁

工伤诊断：左前臂开放性骨折术后（钢板内固定）

受伤时间：2025年12月10日

手术时间：2025年12月11日

上门地址：南京市玄武区XX小区3栋2单元501室

查房护士：李华（主管护师）

记录人：李华

二、查房流程

（一）准备阶段

资料核对：提前查阅患者病历，确认手术方式为左前臂尺桡骨双骨折切开复位钢板内固定术，术后医嘱包括伤口换药、患肢功能锻炼、定期复查等。

物品准备：携带无菌换药包、生理盐水、碘伏、纱布、绷带、血压计、听诊器、体温计、康复训练手册等。

环境评估：到达患者家中后，观察居住环境是否整洁、光线是否充足、有无障碍物，确保操作区域安全。

（二）沟通阶段

自我介绍：向患者及家属说明身份和来意，告知本次查房目的是评估术后恢复情况、指导护理措施及康复训练。

病史回顾：询问患者受伤经过、手术感受、术后饮食睡眠情况，了解家属护理过程中遇到的问题。

（三）评估阶段

生命体征监测：测量体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，均在正常范围。

伤口评估：揭开敷料，观察伤口愈合情况。伤口位于左前臂中段，长约15cm，缝线在位，无红肿、渗液、渗血，周围皮肤温度正常，无压痛。

患肢评估：

肿胀情况：左前臂轻度肿胀，较前几日有所缓解。

血液循环：手指末梢血运良好，皮肤红润，毛细血管充盈时间2秒。

感觉功能：手指麻木感较前减轻，能感知轻触觉。

活动度：腕关节可轻微屈伸，肘关节被动活动范围约30°，主动活动受限。

（四）指导阶段

伤口护理指导：告知患者伤口需保持干燥，避免沾水，明日可到医院拆线。若出现红肿、疼痛加剧、渗液等情况，及时就医。

患肢护理指导：

体位摆放：休息时抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

肿胀处理：可适当进行冷敷（术后72小时内）或热敷（72小时后），每次15-20分钟，每日2-3次。

康复训练指导：

早期训练：进行手指屈伸、握拳训练，每日3-4组，每组10-15次，促进血液循环。

中期训练：术后2周开始，逐渐进行腕关节、肘关节主动活动，如腕关节屈伸、旋转，肘关节屈伸，每日2-3组，每组10次，避免过度用力。

注意事项：训练时动作要缓慢、轻柔，避免暴力，以不引起疼痛为宜。

（五）总结阶段

效果反馈：询问患者及家属是否理解指导内容，解答疑问。

后续安排：告知下次查房时间为3天后，若有紧急情况可随时联系。

三、护理措施

（一）伤口护理

护理项目

具体措施

换药频率

术后前3天每日换药1次，之后每2-3天换药1次，直至拆线。

消毒方法

用碘伏棉球由内向外消毒伤口周围皮肤，范围直径约15cm，避免反复擦拭。

敷料选择

选用无菌纱布覆盖，用胶布固定，避免过紧影响血液循环。

（二）患肢护理

体位护理：

卧床时，在患肢下方垫软枕，保持患肢抬高。

坐位或站立时，用吊带将患肢悬挂于胸前，避免下垂。

肿胀护理：

若肿胀明显，可遵医嘱使用消肿药物，如迈之灵片，每日2次，每次2片。

疼痛护理：

若疼痛较轻，可通过听音乐、聊天等方式转移注意力。

若疼痛较重，遵医嘱服用止痛药，如布洛芬胶囊，每次0.3g，每日2次。

（三）饮食护理

营养补充：鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素、钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和骨骼修复。

饮食禁忌：避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免影响伤口愈合；戒烟戒酒，减少对血管的刺激。

（四）心理护理

情绪疏导：患者因工伤可能产生焦虑、抑郁情绪，护士应多与患者沟通，鼓励其保持积极心态，树立康复信心。

家属支持：指导家属多关心、陪伴患者，共同参与康复过程，增强患者的心理支持。

四、康复指导

（一）康复训练计划

早期（术后1-2周）：

训练目标：促进血液循环，减轻肿胀，预防肌肉萎缩。

训练内容：手指屈伸、握拳、腕关节轻微活动。

中期（术后2-6周）：

训练目标：恢复关节活动度，增强肌肉力量。

训练内容：腕关节主动屈伸、旋转，肘关节主动屈伸，使用握力球进行握力训练。

后期（术后6-12周）：

训练目标：恢复肢体功能，提高日常生活能力。

训练内容：进行前臂旋转训练、肘关节负重训练，如提轻物（0.5-1kg），逐渐增加负重。

（二）注意事项

循序渐进：康复训练应从简单到复杂，强度逐渐增加，避免突然加大运动量导致损伤。

个体化训练：根据患者恢复情况调整训练计划，若训练过程中出现疼痛加剧、肿胀明显等情况，应暂停训练，及时就医。

辅助工具：可使用握力球、弹力带等辅助工具进行训练，提高训练效果。

五、查房总结

本次查房通过对患者伤口、患肢功能、生命体征等方面的评估，认为患者术后恢复情况良好，但仍需加强