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老年人精神病的护理个案.doc

老年精神分裂症患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：李某，男性，72岁，退休教师，已婚，育有一子一女，子女均在外地工作。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：凭空闻声、疑人害己、行为紊乱2个月，加重1周。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现睡眠差，入睡困难，易醒，逐渐出现凭空闻声，听到有人在耳边说“你是个坏人”“你要害我们”等，怀疑邻居在饭菜中下毒，不敢进食，将门窗紧闭，认为有人跟踪监视自己，行为紊乱，有时自言自语，有时无故发脾气，摔砸物品。1周前上述症状加重，不认识家人，拒绝进食，大小便失禁。

既往史：无特殊。

个人史：患者性格内向，不善交际，退休后很少参加社交活动，与子女沟通较少。

家族史：无精神疾病家族史。

精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，注意力不集中，问答不切题，存在言语性幻听、被害妄想，情感反应不协调，意志活动减退，无自知力。

躯体检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，心肺腹未见明显异常，神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能均正常，头颅CT未见明显异常。

诊断：精神分裂症（偏执型）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者拒绝进食，近1周体重下降3kg，BMI为18.2kg/m2，提示营养不良。