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直肠癌术后第一天护理查房记录

一、查房基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

床号：胃肠外科3床

住院号：2025120015

诊断：直肠癌（T3N1M0）

手术方式：腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术）

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月21日

查房时间：10:00

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士小王（护师）、轮转护士小李（护士）、实习护士小赵、管床医生陈医生

二、患者病情汇报（责任护士小王）

（一）术前基本情况

患者因“便血伴排便习惯改变3个月”入院，肠镜提示直肠距肛缘8cm处可见一菜花样肿物，病理活检示中分化腺癌。完善术前检查后，于昨日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，带回胃肠减压管、盆腔引流管、导尿管各一根，均妥善固定。

（二）术后第一天生命体征及病情

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，能正确回答问题。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：

胃肠减压管：引出墨绿色胃液约200ml，通畅。

盆腔引流管：引出淡红色血性液体约150ml，通畅。

导尿管：引出淡黄色尿液约800ml，通畅。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，NRS评分4分，已遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛，疼痛缓解。

饮食与活动：禁食水，卧床休息，可在床上翻身活动。

三、护理评估与讨论

（一）生理功能评估

循环系统

患者血压稳定，脉搏正常，皮肤温暖，无苍白、湿冷等休克表现。但需注意术后出血风险，尤其是盆腔引流管的引流量及颜色变化。今日引流液为淡红色血性液体，量约150ml，较昨日减少，提示出血风险降低，但仍需密切观察。

呼吸系统

患者术后第一天体温37.8℃，考虑为吸收热，暂不处理。呼吸平稳，血氧饱和度正常，但需鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。由于患者切口疼痛，可能不敢咳嗽，需指导其正确的咳嗽方法，如双手按压切口两侧，减轻疼痛。

消化系统

患者禁食水，胃肠减压通畅，胃液引出正常。术后胃肠道功能尚未恢复，需观察有无腹胀、肠鸣音情况。今日听诊肠鸣音未闻及，提示肠道功能仍处于抑制状态，需继续禁食水，待肠鸣音恢复后逐渐进食。

泌尿系统

导尿管通畅，尿液颜色正常，量约800ml，提示肾功能正常。需保持导尿管通畅，每日清洁尿道口，预防尿路感染。计划明日拔除导尿管，需指导患者进行膀胱功能锻炼。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复及肿瘤复发。责任护士应加强心理护理，向患者及家属解释术后恢复过程，鼓励患者树立信心。同时，家属对患者的支持较好，可共同参与护理过程，如协助患者翻身、按摩下肢等。

（三）护理问题与护理措施讨论

疼痛：与手术切口有关

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药，如双氯芬酸钠栓、曲马多等。

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻切口张力。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。

讨论：张护士长指出，术后疼痛管理应个体化，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，同时注意药物的副作用，如恶心、呕吐等。

有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关

护理措施：

保持引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱出。

严格无菌操作，每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量、性质。

保持切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

讨论：陈医生补充，术后抗生素的使用应根据患者情况调整，如体温持续升高或引流液出现异常，需及时进行细菌培养及药敏试验。

有皮肤完整性受损的风险：与卧床休息有关

护理措施：

保持床单位清洁干燥，定时翻身，每2小时一次，按摩受压部位。

指导患者进行床上活动，如翻身、屈伸下肢等，促进血液循环。

讨论：轮转护士小李提出，患者体型偏胖，受压部位如骶尾部、足跟部需重点防护，可使用气垫床或减压贴。

知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、引流管护理等知识。

发放健康宣教手册，定期提问，了解掌握情况。

讨论：张护士长强调，健康宣教应贯穿于整个护理过程，尤其是饮食从禁食水到流质、半流质、普食的过渡，需详细说明，避免患者过早进食引起腹胀。

四、护理计划与措施

（一）近期护理目标（术后1-3天）

患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

无感染发生，体温正常，引流液正常。

皮肤完整，无压疮。

患者及家属掌握术后康复知识。

（二）具体护理措施

病情观察

每小时监测生命体征，观察意识状态、皮肤颜色、温度等。

观察引流管的引流量、颜色、性质，如有异常及时报告医生。

听诊肠鸣音，观察有无腹胀、腹痛等情况。