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护理综合目标整改个案

一、患者基本情况

患者信息：患者王某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。

既往史：高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），冠心病史5年（曾行冠脉支架植入术）。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型），心功能Ⅲ级（NYHA分级）；

高血压病3级（极高危）；

2型糖尿病；

双下肢凹陷性水肿（中度）。

入院评估：

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧）。

症状体征：端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L；

生化检查：肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖8.5mmol/L（空腹），糖化血红蛋白7.8%；

心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损；

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）38%，二尖瓣中度反流。

二、护理问题分析

（一）现存护理问题

气体交换受损

与左心衰竭导致肺循环淤血、肺泡通气功能下