腹腔摘除子宫术后护理查房.docVIP

腹腔镜下全子宫切除术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

床号：妇科病房3床

住院号：2025061803

入院诊断：多发性子宫肌瘤（最大约8×7cm），继发性贫血（中度）

手术日期：2025年6月20日

手术方式：腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术

麻醉方式：全身麻醉

术后诊断：多发性子宫肌瘤，慢性宫颈炎，中度贫血

简要病史：

患者因“月经量增多伴经期延长2年，加重1个月”入院。既往月经规律，近2年月经量明显增多，每日需用卫生巾10-12片，伴有血块，经期延长至10-12天。近1个月出现头晕、乏力等贫血症状，血红蛋白（Hb）82g/L。妇科超声提示子宫体增大，形态不规则，肌层内探及多个低回声结节，最大位于后壁，大小约8×7cm，边界清。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于2025年6月20日在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，生命体征平稳。

术后情况：

生命体征：术后6小时，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。

伤口情况：腹部可见4个0.5-1cm的腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：留置盆腔引流管1根，引流出淡红色液体约50ml，通畅。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS），患者主诉腹部胀痛，评分为4分。

饮食与活动：术后禁食水，未排气，卧床休息，双下肢活动良好。

实验室检查：术后复查血常规示Hb78g/L，白细胞（WBC）10.2×10?/L，中性粒细胞百分比（Neu%）75%。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温轻度升高，考虑为术后吸收热；脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。

伤口与引流：伤口无渗血渗液，引流管通畅，引流量正常。

疼痛：腹部胀痛，NRS评分4分，为中度疼痛，可能与手术创伤、腹腔内残留气体刺激有关。

营养与代谢：中度贫血，术后禁食水，需关注营养支持。

排泄功能：术后未排气，存在腹胀，需促进胃肠功能恢复。

活动能力：卧床休息，双下肢活动良好，无深静脉血栓形成迹象。

（二）心理社会评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，担心影响生活质量。家属陪伴，支持系统良好。

（三）护理问题/诊断

疼痛：与手术创伤、腹腔内残留气体刺激有关。

有体液不足的危险：与术中出血、术后禁食水有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复相关知识。

三、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物（如氟比洛芬酯50mg静脉滴注）。

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，避免因疼痛不敢活动。

提供安静、舒适的环境，减少刺激。

效果评价：术后8小时，患者疼痛评分降至2分，主诉胀痛明显缓解。

（二）体液管理

措施：

密切观察生命体征及尿量变化，记录24小时出入量。

遵医嘱静脉补液，补充晶体液及胶体液，维持水、电解质平衡。

监测血常规及生化指标，根据结果调整补液方案。

术后6小时鼓励患者床上翻身活动，促进血液循环。

效果评价：术后24小时，患者尿量约1500ml，生命体征平稳，Hb76g/L（较术前略有下降，考虑为血液稀释）。

（三）预防感染

措施：

严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，定期更换。

妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每日更换引流袋。

遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次）。

鼓励患者多饮水，保持外阴清洁，预防泌尿系统感染。

效果评价：术后3天，患者体温恢复正常，伤口无红肿热痛，引流液逐渐减少，无感染迹象。

（四）心理护理

措施：

与患者及家属沟通，讲解手术成功情况及术后恢复过程，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

介绍成功案例，增强患者信心。

效果评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗与护理。

（五）健康教育

措施：

讲解术后饮食原则：待排气后可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食，避免辛辣、刺激性食物。

指导患者术后活动：术后6小时可在床上翻身，24小时后可下床活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。

告知伤口护理方法：保持伤口清洁干燥，避免抓挠，拆线后1周可淋浴。

强调定期复查的重要性：术后1个月、3个月、6个月复查，如有异常及时就诊。

效果评价：患者及家属能复述健康教育内容，掌握术后康复要点。

四、术后常见并发症的观察与护理

（一）出血

观察要点：

密切观察伤口敷料有无渗血，引流液的颜色、性质及量，若引流液为鲜红色且量多（100ml/h），提示可能有内出血。

监测生命体征，若出现血压下降、脉搏增快、面色苍白等休克表现，应立即报告医生。

护理措施：

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