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消毒供应室医院感染管理

济宁市第一人民医院感染管理部孙春燕2024年5月

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01器械消毒引发的院感事件

目

录02CSSD风险因素

CONTENTS

03CSSD防控策略

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器械消毒引发的院感事件

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器械消毒不合格导致的院感事件

•1998年深圳妇儿医院手术部位感染暴发事件，292例手术发生感染166例，切口感染率为56.85%。原因是浸泡刀片和

剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。

•2005年宿州市立医院10例患者中，9例眼科手术患者眼球因发生感染被摘除。

•2009年广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。原因是手术器械灭菌

不合格导致的手术切口感染。

•2011年温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉

县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。原因是针灸针消毒不合格引起的穴位注射交叉感染。

•2011年临汾市尧都区眼科医院15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染，原因为手术器械消毒灭菌不规范，

存在明显安全隐患。

•2011年江西省某医院因手术器械灭菌不合格导致10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染。

•2012年贵州德江剖腹产妇22例非结核分支杆菌感染。

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器械消毒不合格导致感染风险

2018年12月25日，《ABC新闻》报导，美国新泽西州卫生署指出，2018年1月至2018年9月7

日期间，曾于“健康加级手术中心“进行手术的3778名患者，可能因为医疗器械清洁消毒处理不

彻底或有艾滋病毒、B型肝炎和C型肝炎病毒的感染风险。

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据商业时报2018年12月11日消息，全球最大医

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用内窥镜的生产制造商奥林巴斯旗下一家子公

司因可重复使用的十二指肠镜消毒不彻底，导

致190多名患者感染抗生素难以起效的耐药菌，内镜消毒感染

并致多名患者死