腋下淋巴结清扫术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术（腋下淋巴结清扫）术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术+右侧腋下淋巴结清扫术（清扫范围：I、II组淋巴结）

手术日期：2025年10月15日

术后病理：右侧乳腺浸润性导管癌，组织学分级II级，肿瘤大小2.5×2.0×1.8cm，腋下淋巴结转移2/15。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术史及药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸壁可见一长约15cm的弧形手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。腋下引流管一根，接负压引流球，引流通畅，引流液呈淡血性，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉伤口疼痛评分为6分，表现为持续性胀痛，活动时加剧。

肢体功能：右侧上肢因伤口疼痛及敷料包扎，活动受限，手指可轻微活动，肘部及肩部活动明显受限。

心理状态：患者情绪低落，沉默寡言，对术后恢复及后续治疗存在焦虑，担心手术效果及对生活质量的影响。

（二）护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后生活质量改变有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。

有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管压迫有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、患肢保护及后续治疗相关知识。

潜在并发症：

皮下积液/血肿：与手术创面大、淋巴管切断、引流不畅有关。

上肢淋巴水肿：与腋下淋巴结清扫导致淋巴回流障碍有关。

上肢功能障碍：与术后疼痛、瘢痕粘连、活动受限有关。

三、术后护理措施

（一）一般护理

体位护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可改为半卧位，抬高床头30-45度，以利于呼吸和引流。避免右侧卧位，防止压迫伤口及影响引流。

生命体征监测：术后24小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，平稳后改为每4小时一次，连续监测3天。观察患者意识、面色、末梢循环情况。

饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可少量饮水，如无恶心呕吐，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤）、半流质饮食（如粥、烂面条），术后第2-3天可恢复普通饮食。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和体力恢复。避免辛辣、刺激性食物。

管道护理：妥善固定腋下引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。引流袋位置应低于伤口平面，防止逆行感染。一般术后48-72小时，引流液颜色变浅、量少于10-15ml/24小时时，可考虑拔除引流管。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）或静脉注射阿片类镇痛药（如哌替啶），根据疼痛评分调整用药剂量和频次。李女士术后疼痛评分6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌肉注射，用药后30分钟评估，疼痛评分降至3分。

非药物镇痛：

舒适体位：指导患者采取舒适的半卧位，避免患侧上肢过度活动牵拉伤口。

分散注意力：与患者聊天、播放舒缓音乐、指导其进行深呼吸放松训练，转移对疼痛的注意力。

冷敷/热敷：术后48小时内可在伤口周围（避开敷料）进行冷敷，减轻局部充血、水肿和疼痛；48小时后可改为热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。

疼痛评估与记录：定时评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及镇痛效果，及时调整护理措施。

（三）心理护理

沟通与倾听：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求和担忧，给予情感支持和安慰。

信息支持：用通俗易懂的语言向患者及家属解释手术情况、术后恢复过程、可能出现的不适及应对方法，增强其信心。介绍成功案例，鼓励患者积极面对疾病。

家庭支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，给予心理支持和生活照顾，共同参与患者的康复过程。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练、冥想等，缓解焦虑情绪。

（四）伤口与皮肤护理

伤口观察：每日观察伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、硬结、皮温升高。如发现异常，及时报告医生处理。

引流管护理：保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。每日更换引流袋，严格无菌操作。引流管拔除后，观察伤口愈合情况。

皮肤清洁：术后第2天可协助患者进行床上擦浴，注意保护伤口敷料，避免浸湿。保持皮肤清洁干燥，防止皮肤感染。

预防压疮：定时翻身（每2小时一次），按摩受压部位皮肤，保持床铺清洁、干燥、平整。

（五）并发症的预防与护理

皮下积液/血肿：

保持引流通畅：确保引流管位置正确，避免扭曲、受压。

观察伤口：注意伤口敷料是否有渗血、渗液增多，伤口周围是否有肿