脑瘫术后护理查房.docVIP

脑瘫患儿术后康复护理查房报告

一、病例介绍

患儿基本信息：患儿，男，5岁，因“发现双下肢运动障碍5年”入院。患儿系足月顺产，出生时无窒息史，生后6个月家长发现其双下肢活动减少，站立、行走较同龄儿明显落后，曾在外院诊断为“痉挛型脑瘫”，未进行系统治疗。近1年来，患儿双下肢肌张力明显增高，尖足步态明显，行走时易跌倒，为进一步治疗收入我科。

术前评估：入院后完善相关检查，头颅MRI示脑白质发育不良，双下肢肌电图示神经传导速度减慢。专科检查：双下肢肌张力增高，Ashworth分级：股四头肌3级，腘绳肌3级，小腿三头肌3级；双足下垂，踝关节背伸受限，被动活动时阻力明显；巴氏征阳性，踝阵挛阳性。综合评估后，于2025年10月15日在全麻下行“双侧跟腱延长术+内收肌切断术”。

术后诊断：痉挛型脑瘫（双下肢），双侧跟腱延长术后，内收肌切断术后。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。患儿意识清楚，精神状态尚可。

伤口情况：双侧跟腱及内收肌切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

肢体功能：双下肢石膏固定，末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常。患儿因疼痛，双下肢活动受限，被动活动时哭闹明显。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法，患儿哭闹不安，面部表情痛苦，双下肢活动时疼痛加剧，评分6分