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后背手术术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日10:00

地点：骨科病房3床

患者：张某，男，56岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5节段），行后路腰椎间盘摘除+椎间融合术

手术时间：2025年12月24日14:00-16:30

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、值班医生

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。术前VAS疼痛评分8分，左下肢肌力4级，直腿抬高试验阳性（30°）。影像学检查提示L4-L5椎间盘突出压迫左侧神经根。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右，无糖尿病、心脏病等慢性病史。

（二）术后情况

生命体征：术后第2天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：背部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。引流管1根，引流出淡红色液体约50ml（术后24小时引流量150ml），引流管通畅，固定良好。

疼痛管理：术后遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），目前VAS评分3分，患者主诉伤口隐痛，可忍受。

活动情况：术后第1天在护士协助下轴线翻身，每2小时1次；术后第2天可在腰围保护下短时间坐起（每次不超过15分钟），未下床活动。

饮食与排便：术后禁食6小时后改为流质饮食，今日改为半流质饮食，进食少量米粥、鸡蛋羹，无恶心呕吐。术后未排便，已遵医嘱给予开塞露1支，效果待观察。

心理状态：患者对术后恢复情况较关注，担心影响日后生活，情绪略显焦虑。

三、护理评估

（一）生理评估

神经系统：双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及，病理征未引出。

皮肤状况：背部、骶尾部皮肤完整，无压红、破损。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例75%（正常范围50-70%），提示轻度炎症反应；血红蛋白120g/L（术前135g/L），略有下降；电解质、肝肾功能正常。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，家庭支持系统良好，妻子每日陪伴。患者对术后康复知识了解较少，担心术后并发症及复发风险，希望得到详细的康复指导。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度、性质、持续时间，每4小时记录VAS评分。

保持病室安静，减少外界刺激，指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力。

遵医嘱使用镇痛药物，观察药物效果及不良反应（如恶心、头晕等）。

协助患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动受限有关

护理措施：

每2小时轴线翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。

保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单。

评估受压部位皮肤情况，使用气垫床减轻局部压力。

指导患者加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，促进皮肤修复。

（三）便秘：与术后卧床、活动减少、饮食结构改变有关

护理措施：

指导患者多饮水（每日1500-2000ml），多进食富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮）。

顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。

遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，必要时灌肠。

鼓励患者在病情允许的情况下适当增加活动量，如坐起、床边站立等。

（四）焦虑：与担心术后恢复及预后有关

护理措施：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

向患者及家属详细讲解术后康复过程、注意事项及成功案例，增强其信心。

鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持。

（五）知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理措施：

制定个性化康复指导计划，包括体位管理、活动训练、饮食指导等。

采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式进行健康宣教，如指导患者正确轴线翻身、佩戴腰围的方法。

定期评估患者及家属对康复知识的掌握情况，及时调整宣教内容和方式。

五、康复指导

（一）体位管理

翻身方法：轴线翻身，即头、颈、躯干保持一条直线，避免扭曲腰部。翻身时由两名护士协助，一人固定肩部和腰部，另一人固定髋部和下肢，同时用力将患者翻向一侧，在背部、腰部、膝部放置软枕支撑。

坐起与下床：术后第3天可在腰围保护下逐渐下床活动，下床时先侧身，用手臂支撑身体坐起，双腿下垂床边，适应片刻后再站立，避免突然站起引起头晕。

（二）活动训练

早期活动：术后第2-3天可进行直腿抬高训练，每次抬高30°-45°，保持5-10秒，每侧下肢重复10-15次，每日2-3次，预防神经根粘连。

腰背肌训练：术后2周可开始腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，以足跟、双肘、头部为支点，抬起臀部）、三点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，以足跟、头部为支点，抬起臀部），逐渐过渡