自发性气胸的护理诊断与个案.docVIP

自发性气胸个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：28岁

职业：建筑工人

主诉：突发右侧胸痛伴呼吸困难2小时。

现病史：

患者于入院前2小时无明显诱因突然出现右侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸及咳嗽加重，伴明显呼吸困难、胸闷、心悸，无发热、咳嗽、咳痰。自行休息后症状无缓解，遂由同事送至我院急诊。

既往史：

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。患者有10年吸烟史，每日约20支。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。

胸部查体：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗。

其他：意识清楚，精神紧张，口唇略发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：

胸部X线片：右侧气胸，肺组织压缩约60%，纵隔向左侧轻度移位。

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白140g/L。

心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

初步诊断：

右侧自发性气胸（原发性）。

治疗方案：

立即行右侧胸腔闭式引流术，术后予吸氧、心电监护、止痛、预防感染等对症支持治疗。

二、护理诊断与护理措施

（一）气体交换受损

相关因素：