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肝硬化患者免责协议书

甲方（医疗机构）：

法定代表人：

地址：

联系电话：

乙方（患者或其家属）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

1.乙方知晓甲方为合法的医疗机构，具备相应的医疗资质和专业能力，能够为患者提供医疗服务。

2.乙方患有肝硬化疾病，自愿到甲方处接受相关医疗检查、诊断和治疗。

3.医疗行为具有一定的风险性和不确定性，即使甲方尽到合理的注意义务和专业职责，仍可能出现无法预见、避免或克服的不良后果。

一、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）甲方有权根据乙方的病情和身体状况，制定合理的医疗方案，并按照医疗规范和操作流程为乙方提供医疗服务。

（2）甲方有义务向乙方或其家属如实告知乙方的病情、医疗措施、医疗风险等相关信息，保障乙方的知情权。

（3）甲方应严格遵守医疗行业的职业道德和执业规范，保守乙方的隐私和个人信息。

（4）甲方应配备专业的医护人员，为乙方提供必要的护理和关怀，确保乙方在治疗期间的安全和舒适。

（5）甲方有权要求乙方配合医疗治疗，如实提供病史、症状等相关信息，按照医嘱进行检查、治疗和康复。

2.乙方权利与义务

（1）乙方有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险等信息，有权要求甲方对相关问题进行解释和说明。

（2）乙方有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务，但应在充分了解相关信息的基础上做出决定。

（3）乙方应如实向甲方提供自己的病史、症状、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚假陈述。

（4）乙方应按照甲方的医嘱进行检查、治疗和康复，按时服药、接受治疗，不得擅自更改治疗方案或中断治疗。

（5）乙方应遵守甲方的规章制度，配合医护人员的工作，不得干扰医疗秩序。

二、医疗风险告知

1.肝硬化疾病的固有风险

（1）肝硬化是一种慢性进行性肝病，病情可能会逐渐加重，出现肝功能衰竭、门静脉高压、肝性脑病等严重并发症，甚至危及生命。

（2）肝硬化患者的肝脏功能受损，可能会影响药物的代谢和排泄，增加药物不良反应的发生风险。

（3）肝硬化患者的免疫力低下，容易发生感染，如肺部感染、腹腔感染等，进一步加重病情。

2.医疗检查和治疗过程中的风险

（1）在进行各种检查（如肝功能检查、B超、CT等）过程中，可能会出现不适或并发症，如穿刺部位出血、感染等。

（2）在进行治疗（如药物治疗、手术治疗等）过程中，可能会出现治疗效果不佳、病情恶化、药物不良反应、手术并发症等情况。

（3）由于个体差异和病情的复杂性，即使甲方采取了合理的医疗措施，仍可能无法达到预期的治疗效果。

3.不可抗力因素导致的风险

（1）如自然灾害、突发公共卫生事件等不可抗力因素，可能会影响甲方的医疗服务提供，导致治疗延误或中断。

（2）不可抗力因素可能会导致医疗物资短缺、医疗设备损坏等情况，影响治疗效果。

三、免责范围

1.因疾病本身的自然发展导致的不良后果

（1）乙方在接受甲方治疗期间，因肝硬化疾病的自然发展，出现病情加重、并发症等情况，甲方不承担责任。

（2）即使甲方采取了合理的治疗措施，仍无法阻止疾病的进展和不良后果的发生，甲方对此不承担责任。

2.因乙方自身原因导致的不良后果

（1）乙方未如实提供病史、症状等相关信息，或隐瞒重要病情，导致甲方无法做出准确的诊断和治疗，由此产生的不良后果由乙方自行承担。

（2）乙方不按照甲方的医嘱进行检查、治疗和康复，擅自更改治疗方案或中断治疗，导致病情恶化或出现其他不良后果，甲方不承担责任。

（3）乙方在治疗期间不遵守甲方的规章制度，干扰医疗秩序，影响治疗效果，由此产生的不良后果由乙方自行承担。

3.因不可抗力因素导致的不良后果

（1）因自然灾害、突发公共卫生事件等不可抗力因素，导致甲方无法正常提供医疗服务，或影响治疗效果，甲方不承担责任。

（2）因不可抗力因素导致医疗物资短缺、医疗设备损坏等情况，影响治疗效果，甲方不承担责任。

四、争议解决

1.协商解决

双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商达成一致的，双方应签订书面协议，作为本协议的补充协议。

2.仲裁或诉讼

如协商不成，双方同意将争议提交甲方所在地有管辖权的仲裁机构仲裁解决；如双方未达成仲裁协议，则任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.费用承担

在争议解决过程中，除法律另有规定或双方另有约定外，仲裁费用或诉讼费用由败诉方承担。

五、保密条款

1.保密内容

双方应对在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。

2.保密期限

双方的保密义务自本协议生效之日起至相关信息成为公开信息之日止。

3.违约责任

如一方违反保密条款，应向对方支付违约金，并赔偿对方因此遭受的损失。

六、协议的生效与终止

1.协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。