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重症医学科导管相关血流感染应急预案及处置程序

重症医学科导管相关血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection,CRBSI）是指留置血管内导管期间或拔除导管48小时内发生的原发性血流感染，且排除其他明确感染源。由于重症患者病情复杂、免疫功能低下、导管留置时间长，CRBSI的发生率显著高于普通病房，且易导致感染性休克、多器官功能障碍等严重并发症，直接影响患者预后。为规范CRBSI的应急处置流程，降低感染风险，保障患者安全，结合重症医学科实际工作特点，制定本应急预案及处置程序。

一、监测与预警机制

1.日常监测内容

所有留置血管内导管（包括中心静脉导管、动脉导管、经外周静脉穿刺中心静脉导管/PICC、输液港等）的患者均纳入CRBSI监测范围。监测内容包括：

-导管类型、置管时间、置管部位（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等）及置管操作者资质；

-每日评估导管必要性，记录留置时间（非隧道式中心静脉导管建议不超过7天，PICC不超过1年但需定期评估）；

-患者生命体征（体温≥38℃或≤36℃、心率＞90次/分、呼吸频率＞20次/分）、感染相关症状（寒战、意识改变、穿刺点红肿热痛或渗液）；

-实验室指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）动态变化，白细胞计数及分类；

-血培养结果（包括导管血与外周血培养的时间差、病原菌种类及药敏）。

2.预警阈值设定

当患者出现以下情况时启动预警程序：

-中心静脉导管/动脉导管留置时间≥48小时，且PCT＞2ng/mL或CRP＞100mg/L（排除其他感染灶）；

-体温持续＞38.5℃或24小时内出现2次以上寒战，外周血白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L；

-穿刺点可见脓性分泌物，或局部红肿范围＞2cm（成人）/1cm（儿童）；

-导管血培养与外周血培养结果均阳性且为同一病原菌，或导管血培养阳性时间早于外周血培养≥2小时（半定量培养导管段菌落数≥15CFU，定量培养≥1000CFU）。

二、快速识别与评估

1.临床诊断标准

CRBSI的确诊需满足以下3项中的2项：

-患者有发热（≥38℃）、寒战或低血压等感染症状，且无其他明确感染源；

-导管半定量培养阳性（≥15CFU）或定量培养阳性（≥1000CFU），且与外周血培养为同一病原菌；

-导管血培养阳性时间早于外周血培养≥2小时（提示病原菌来源于导管）。

2.鉴别诊断要点

需排除其他血流感染来源（如肺部感染、尿路感染、腹腔感染等），重点关注：

-胸部CT或X线是否提示肺炎；

-尿液分析及尿培养是否阳性；

-腹部超声或CT是否提示腹腔积液、脓肿；

-皮肤软组织是否存在感染灶（如压疮、手术切口感染）。

三、应急处置流程

（一）立即评估与初步处理

发现预警信号后，责任护士5分钟内报告值班医师，值班医师10分钟内完成床旁评估，内容包括：

-患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度、体温）；

-意识状态（格拉斯哥评分）；

-导管穿刺点情况（红肿、渗液、触痛）；

-近期抗生素使用史及过敏史；

-外周静脉通路是否通畅（以备紧急用药）。

若患者出现低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、意识模糊、少尿（尿量＜0.5mL/kg/h）等感染性休克表现，立即启动重症感染抢救流程：

-开放2条外周静脉通路（或利用未被污染的对侧静脉）；

-快速补液（晶体液30mL/kg，30分钟内输入）；

-血管活性药物（去甲肾上腺素起始剂量0.03-0.1μg/kg/min，根据血压调整）；

-氧疗（目标SpO?≥92%，必要时气管插管机械通气）。

（二）导管处理与标本采集

1.导管拔除指征

一旦临床怀疑CRBSI，原则上应立即拔除可疑导管（除非导管为唯一静脉通路且患者病情不稳定需紧急维持）。以下情况优先拔除：

-确诊CRBSI；

-穿刺点严重感染（化脓、坏死）；

-导管功能障碍（堵塞、回血不畅）；

-患者出现感染性休克或多器官功能衰竭。

2.安全拔管操作

-操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%氯己定-乙醇消毒穿刺点周围15cm区域（儿童可用碘伏）；

-沿导管走行方向缓慢拔除，避免暴力牵拉（尤其是PICC或隧道式导管）；

-拔管后压迫穿刺点5-10分钟（凝血功能异常者延长至15-2