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腰椎管术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512003

诊断：腰椎管狭窄症（L4/5节段），腰椎间盘突出症

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生刘某

二、责任护士汇报病情

（一）患者基本情况

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1个月”入院。入院时VAS疼痛评分7分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），左足背伸肌力4级。腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及左侧神经根受压。完善术前检查后，于12月15日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗。

（二）术后病情变化

生命体征：术后24小时内体温波动于37.5-38.2℃，考虑吸收热，予物理降温后恢复正常；血压、心率、血氧饱和度均在正常范围。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。术后第3天换药时见伤口愈合良好，无红肿及分泌物。

引流情况：术后留置伤口引流管1根，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，引流量逐渐减少。术后第2天引流量约50ml，遵医嘱拔除引流管。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛泵（PCIA），VAS疼痛评分维持在2-3分。术后第3天改为口服塞来昔布胶囊，疼痛控制良好。

神经功能：左下肢麻木症状较术前有所缓解，左足背伸肌力恢复至4+级。

活动情况：术后第1天指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；术后第3天佩戴腰围下床活动，无头晕、乏力等不适。

饮食及二便：术后6小时进食流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食，食欲良好。术后第2天拔除导尿管，自行排尿通畅，大便未解，予开塞露塞肛后排出。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

疼痛评估：VAS疼痛评分2分，疼痛部位为腰部伤口处，性质为隐痛，可忍受。

伤口评估：伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，愈合良好。

神经功能评估：左下肢麻木症状较术前缓解，左足背伸肌力4+级，右下肢感觉、运动正常。

活动能力评估：佩戴腰围可自行下床活动，步态平稳，无明显不适。

饮食及营养评估：食欲良好，进食普食，每日摄入蛋白质约60g，热量约1800kcal，营养状况良好。

二便评估：排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛；大便1次/日，成形，无便秘。

（二）心理社会评估

患者对手术效果满意，情绪稳定，能积极配合治疗及护理。家属关心患者，能给予支持和照顾。患者及家属对术后康复知识有一定了解，但对长期康复锻炼的重要性认识不足。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分维持在3分以下，舒适感增加。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。

遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕。

分散患者注意力，如听音乐、看电视、与家属聊天等。

保持病房安静、整洁，减少不良刺激。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

保持皮肤清洁、干燥，定期翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

评估皮肤受压情况，重点观察骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤。

指导患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环。

保持床单位整洁、平整、干燥，无碎屑。

（三）潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等

护理目标：患者无深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生。

护理措施：

深静脉血栓形成的预防：指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟；遵医嘱使用低分子肝素钠注射液皮下注射；观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化。

肺部感染的预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每日3-4次，每次5-10分钟；协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

泌尿系统感染的预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml；保持尿道口清洁，女性患者每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗尿道口2次；观察尿液的颜色、性质、量及有无尿频、尿急、尿痛等症状。

（四）知识缺乏：缺乏腰椎术后康复锻炼知识

护理目标：患者及家属能掌握腰椎术后康复锻炼的方法及注意事项。

护理措施：

制定个性化的康复锻炼计划，向患者及家属详细讲解康复锻炼的目的、方法、时间及注意事项。

示范康复锻炼的动作，如踝泵运动、股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训