肺真菌感染术后护理查房.docVIP

肺真菌感染术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061203

床号：呼吸内科3床

诊断：肺曲霉菌感染术后、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、Ⅱ型呼吸衰竭

手术日期：2025年12月15日

查房日期：2025年12月28日

主查人：张护士长

参加人员：责任护士小王、实习护士小赵、呼吸治疗师小陈

二、病情汇报（责任护士小王）

（一）术前情况

患者因反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热、胸痛1周入院。入院时体温38.9℃，呼吸困难（RR28次/分），血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧）。胸部CT提示右肺上叶团块状阴影，伴空洞形成，考虑真菌感染。支气管镜检查及灌洗液真菌培养提示烟曲霉菌阳性。术前血气分析：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

（二）手术情况

患者于12月15日在全麻下行右肺上叶病灶切除术+胸膜粘连烙断术。手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，未输血。术后转入ICU监护，予呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），抗感染（伏立康唑静脉滴注）、化痰、营养支持等治疗。术后第3天拔除气管插管，转回普通病房。

（三）术后恢复情况

生命体征：今日体温36.8℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。

症状体征：咳嗽较前减轻，咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血。右侧胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白115g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，肌酐78μmol/L（均在正常范围）。

血气分析：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?55mmHg。

影像学检查：术后第7天胸部CT提示右肺上叶切除术后改变，余肺野清晰，无明显胸腔积液。

管道情况：右侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流液呈淡黄色，今日引流量约50ml。

（四）护理问题及措施

气体交换受损：与肺组织切除、呼吸功能减退有关。

措施：持续低流量吸氧，指导有效咳嗽咳痰，协助翻身拍背，每日雾化吸入2次（生理盐水+氨溴索）。

清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液黏稠有关。

措施：遵医嘱予止痛药物（布洛芬缓释胶囊），鼓励患者深呼吸及主动咳嗽，必要时吸痰。

有感染的风险：与手术创伤、免疫力低下、长期使用抗生素有关。

措施：严格无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，监测体温及血常规变化，遵医嘱使用伏立康唑。

营养失调：低于机体需要量：与慢性疾病消耗、术后禁食有关。

措施：指导患者进食高蛋白、高热量、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，必要时予肠内营养制剂。

三、护理评估（张护士长）

（一）主观评估

患者神志清楚，精神状态良好，对答切题。自述切口疼痛评分3分（NRS评分），可耐受。咳嗽时疼痛加重，因此有时会抑制咳嗽。食欲尚可，睡眠质量一般，夜间易醒。

（二）客观评估

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，右肺呼吸音较左侧稍弱，未闻及干湿啰音。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

切口及引流：右侧胸壁切口愈合良好，缝线未拆，局部无压痛。胸腔引流管固定妥当，水柱波动约2-3cm，引流液清亮。

心理状态：患者对疾病预后表示担忧，担心术后呼吸功能恢复不佳，影响日常生活。

（三）护理问题补充

疼痛：与手术切口有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

四、护理讨论

（一）关于呼吸道管理

呼吸治疗师小陈：患者术后存在Ⅱ型呼吸衰竭，需注意避免CO?潴留。目前鼻导管吸氧2L/min，SpO?维持在95%左右，血气分析PaCO?55mmHg，略高于正常，需密切监测。建议继续低流量吸氧，避免高浓度吸氧导致呼吸抑制。同时，指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，以改善通气功能。

责任护士小王：患者因切口疼痛，咳嗽时不敢用力，导致痰液排出不畅。已遵医嘱予止痛药物，但效果一般。考虑患者目前疼痛评分3分，可耐受，建议增加非药物止痛措施，如分散注意力、热敷等。同时，协助患者采取舒适体位，如半坐卧位，以减轻切口张力，缓解疼痛。

张护士长：同意以上观点。呼吸道管理是术后护理的重点，需确保痰液有效排出，预防肺部感染。除了药物和物理治疗，还应鼓励患者早期下床活动，促进肺复张。今日可协助患者床边站立，逐渐增加活动量。

（二）关于抗真菌药物的护理

张护士长：患者术后需长期使用伏立康唑抗真菌治疗，需注意药物的不良反应。伏立康唑常见的不良反应包括视觉障碍（如视物模糊、色觉改变）、肝功能损害、皮疹等。需告知患者可能出现的不适，如有异常及时告知医护人员。同时，定期监测肝肾功能，今日复查肝功能正常，继续观察。

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