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直肠腺瘤手术后护理查房

一、查房开头

时间：2025年12月26日15:00

地点：普外科二病区护士站

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士（护师）、轮转护士刘护士（护士）、实习护士王同学、管床医生陈医生（主治医师）

查房对象：3床患者男性58岁住院号：202512003

查房主题：直肠腺瘤（距肛缘8cm，绒毛状腺瘤，直径2.5cm）经肛门内镜微创手术（TEM）后护理要点及并发症预防

李护士长：“各位老师、同学下午好。今天我们针对3床直肠腺瘤术后患者进行护理查房。该患者为中老年男性，术后第2天，目前存在排便控制不佳、切口疼痛等问题。本次查房旨在通过评估患者术后恢复情况，梳理护理重点，优化护理措施，预防出血、感染等并发症，促进患者顺利康复。首先请责任护士张护士汇报患者病情。”

二、患者病情介绍

责任护士张护士：“患者男性，58岁，因‘反复便血3个月’入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史，无手术外伤史及药物过敏史。

入院后完善相关检查：肠镜示距肛缘8cm直肠前壁见一2.5cm×2.0cm绒毛状腺瘤，病理提示‘绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变’；血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常。于2025年12月24日在全麻下行经肛门内镜微创手术（TEM），手术时长约90分钟，术中出血约20ml，未输血。术后安返病房，带回尿管一根（通畅，尿色清）、切口引流管一根（少量淡血性液）。

术后医嘱予一级护理，禁食6小时后改流质饮食，予头孢呋辛钠抗感染、帕瑞昔布钠止痛、补液等治疗。术后第1天（12月25日）：患者诉切口疼痛，NRS评分3-4分，排便时疼痛加重；肛门少量渗血，引流管引出淡血性液约50ml；已拔除尿管，自主排尿通畅；流质饮食耐受可，未诉腹胀。术后第2天（今日）：患者诉切口疼痛NRS评分2-3分，肛门仍有少量暗红色渗血；引流管已拔除；流质饮食改为半流质（粥、烂面条），排便1次，为糊状便，无明显便血；生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。”

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧），各项指标平稳。

切口与引流：肛门切口敷料干燥，少量暗红色渗血；引流管已拔除，切口周围无红肿、硬结。

疼痛评估：NRS评分2-3分，排便时疼痛加重，疼痛部位为肛门周围，性质为“刺痛、胀痛”，患者自述可忍受，但影响睡眠及排便意愿。

排便情况：术后第2天排便1次，糊状便，无鲜血；因疼痛存在排便恐惧，排便时不敢用力。

饮食与营养：已过渡至半流质饮食，每餐进食约200ml，食欲尚可；每日饮水量约1500ml。

管道护理：尿管、引流管均已拔除，无管道相关不适。

活动能力：术后第1天已床上翻身、坐起，今日可床边站立5分钟，因疼痛活动量偏少。

（二）心理与社会评估

患者对疾病认知不足，担心术后复发及排便功能受影响，存在轻度焦虑；家属陪伴密切，家庭支持系统良好；患者文化程度为高中，能配合护理操作，但对“术后饮食禁忌”“排便训练”等知识掌握不全面。

（三）辅助检查结果

今日复查血常规：白细胞6.5×10?/L（正常），血红蛋白125g/L（术前130g/L，轻度下降）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常），提示无明显感染迹象。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术切口刺激、排便时肛门扩张有关

护理目标：患者术后3天内疼痛NRS评分≤2分，排便时疼痛明显缓解，不影响睡眠及日常活动。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h（术后48小时内），疼痛加重时临时予对乙酰氨基酚片0.5gpo（间隔≥4小时）；观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕）。

非药物止痛：

指导患者取侧卧位或平卧位，避免压迫切口；排便后用温水坐浴（水温38-40℃，时间5-10分钟），促进局部血液循环，缓解疼痛。

分散注意力：播放舒缓音乐、指导深呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），减轻疼痛感知。

排便护理：鼓励患者每日清晨空腹饮温水200ml，刺激肠蠕动；指导患者轻柔按摩腹部（顺时针，每次10-15分钟，每日2次）；避免用力排便，必要时遵医嘱予乳果糖口服液15mlpoqd软化大便。

效果评价：今日患者疼痛NRS评分2-3分，较昨日下降1分，排便时疼痛有所缓解，睡眠质量改善。

（二）有出血的风险：与手术切口未愈合、排便刺激有关

护理目标：患者术后7天内无活动性出血（肛门无鲜血流出、血红蛋白无进行性下降）。

护理措施：

病情观察：密切监测生命体征，每4小时测量1次；观察肛门敷料渗血情况，若渗血增多（敷料湿透、颜色鲜红）