硬膜外血肿术后护理查房.docVIP

硬膜外血肿术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251226001

入院时间：2025年12月20日

诊断：右侧额颞顶部急性硬膜外血肿，GCS评分13分（E4V4M5）。

简要病史：

患者于入院前6小时因车祸撞击头部，当即出现短暂意识丧失（约5分钟），清醒后诉头痛、恶心，无呕吐。急诊CT示右侧额颞顶部颅骨内板下梭形高密度影，血肿量约40ml，中线结构向左偏移约0.5cm。急诊行“右侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，SpO?98%）

血压：135/85mmHg

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单对答，遵嘱活动肢体（GCS评分12分）。

（二）专科情况

神经系统：

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。

病理征：未引出。

伤口与引流：

头部切口敷料干燥，无渗血渗液。

硬膜外引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液，量约50ml（术后24小时累计）。

其他：

留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

无呕吐、抽搐等症状。

（三）实验室与影像学检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L。

血生化：肝肾功能、电解质正常。

术后复查CT：血肿清除彻底，中线结构复位，脑水肿轻微。

三、护理问题与措施

（一）潜在并发症：颅内压增高

护理措施：

体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或受压。

病情观察：每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征，重点观察头痛、呕吐、意识障碍加重等颅内压增高表现。

控制颅内压：遵医嘱使用甘露醇250mlq8h快速静滴，记录用药后反应；避免剧烈咳嗽、便秘、躁动等诱发颅内压增高的因素。

引流管护理：保持硬膜外引流管通畅，引流袋高度低于头部10-15cm，防止引流液逆流；观察引流液颜色、量及性状，若引流液突然增多或颜色鲜红，及时报告医生。

（二）意识障碍：与脑水肿、脑缺氧有关

护理措施：

安全防护：加床栏，防止坠床；躁动时适当约束肢体，避免自行拔除管道。

营养支持：术后48小时肠鸣音恢复后，给予肠内营养（鼻饲流质），初始量500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，保证热量与蛋白质摄入。

呼吸道管理：定时翻身拍背（每2小时1次），鼓励深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入，预防肺部感染。

康复干预：每日进行肢体被动活动（各关节屈伸、旋转），防止肌肉萎缩与关节僵硬；意识好转后，指导主动活动。

（三）有感染的风险：与手术切口、留置管道有关

护理措施：

切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗液。

管道护理：导尿管每周更换一次，引流袋每日更换；尿道口护理2次/日，保持外阴清洁。

抗生素应用：遵医嘱使用头孢曲松钠2gq12h静滴，观察药物疗效与不良反应。

环境管理：保持病室空气流通，每日紫外线消毒2次，限制探视人员，避免交叉感染。

（四）躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关

护理措施：

体位摆放：左侧肢体保持功能位，避免关节畸形；定时翻身（每2小时1次），预防压疮。

肌力训练：指导患者进行左侧肢体主动运动（如握力训练、抬腿训练），每日3次，每次20分钟；辅助进行被动按摩，促进血液循环。

生活护理：协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，鼓励自主活动，增强信心。

四、护理效果评价

生命体征：稳定，无颅内压增高表现。

意识状态：术后第3天转为清醒，GCS评分15分，能正常交流。

引流情况：硬膜外引流管术后48小时拔除，总引流量约120ml，切口愈合良好。

肢体功能：左侧肢体肌力恢复至4+级，可独立行走。

并发症：无肺部感染、压疮等并发症发生。

五、健康指导

（一）康复训练

肢体功能训练：坚持每日进行左侧肢体肌力训练，如握拳、抬腿、行走练习，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

认知功能训练：多与家人交流，阅读简单书籍，促进大脑功能恢复。

（二）日常生活注意事项

休息与活动：保证充足睡眠，避免剧烈运动、重体力劳动；外出时有人陪同，防止跌倒。

饮食指导：清淡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。

伤口护理：头部切口愈合后，可洗头，但避免用力抓挠；若出现切口红肿、渗液，及时就医。

（三）定期复查

术后1个月、3个月、6个月复查头颅CT，观察脑组织恢复情况。

若出现头痛、呕吐、意识模糊、肢体无力等症状，立即就诊。

六、查房总结

本次护理查房围绕硬膜外血肿术后患者的病情观察、并发症预防、康复护理展开，重点强调了颅内压监测、引流管护理及肢体功能训练的重要性。