冠心病的常规护理个案.docVIP

冠心病的常规护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，未规律诊治。1周前因劳累后胸痛加重，伴胸闷、气短，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日白酒约100ml。

家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

症状与体征：胸骨后持续性闷痛，VAS评分6分；双肺底可闻及湿啰音；心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢轻度水肿。

实验室检查：

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（轻度升高）。

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。

血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，血肌酐（Scr）110μmol/L。

影像学检查：

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心脏超声：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室壁节段性运动异常。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、担心预后，出现焦虑情绪，睡眠质量差；对疾病认知不足，未规律服药及控制饮食；家庭支持良好，但经济压力较大。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活部分依赖，如厕、沐浴需协助，活动耐力差，平地行走50米即出现胸闷、气短。

三、护理诊断

根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者情况，确定以下护理诊断：

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

气体交换受损：与心功能不全导致肺淤血有关。

体液过多：与心功能不全致体循环淤血有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：与对冠心病、高血压、糖尿病的治疗及自我管理知识不足有关。

活动无耐力：与心功能下降、氧供不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿、活动受限有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：卧床休息，抬高床头15-30°，减少心肌耗氧量；避免情绪激动、劳累及寒冷刺激。

疼痛监测：每2小时评估疼痛部位、性质、程度及持续时间，记录VAS评分变化。

药物护理：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察药物疗效及不良反应（如头痛、低血压）；若疼痛持续不缓解，遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，严格控制滴速（5-10μg/min开始，根据血压调整）。

氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，维持血氧饱和度≥95%。

（二）气体交换受损护理

呼吸监测：密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，记录24小时出入量。

体位护理：半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血。

用药护理：遵医嘱静脉注射呋塞米20mg，观察尿量及电解质变化；口服螺内酯20mgbid，预防低钾血症；静脉滴注硝普钠，严格控制滴速（0.5μg/kg/min开始），监测血压变化，避免低血压。

肺部护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次；定时翻身、拍背，预防肺部感染。

（三）体液过多护理

饮食管理：限制钠盐摄入（每日＜5g），避免腌制食品、罐头等；限制液体入量（每日＜1500ml），记录24小时出入量，保持负平衡。

水肿护理：抬高双下肢，促进静脉回流；每日测量体重、腹围，观察水肿消退情况；保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及不良反应（如电解质紊乱、耳毒性）；定期复查电解质（血钾、血钠、血氯）。

（四）焦虑护理

心理支持：主动与患者沟通，倾听其诉求，鼓励表达内心感受；向患者及家属解释病情及治疗方案，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟；播放舒缓音乐，缓解焦虑情绪。

睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，避免夜间打扰；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如艾司唑仑1mgqn）。

（五）知识缺乏护理

疾病知识教育